Service
Flyer und Poster
Flyer
- Flyer CIRSmedical.de
Stand: Juli, 2020 - Kurzinformationen Netzwerk CIRSmedical.de
Stand: Juli 2020 - Sichere Arzneimitteltherapie – acht wichtige Regeln, die Patienten bei der Anwendung von Arzneimitteln beachten sollten: Informationsflyer des Bundesministeriums für Gesundheit
Stand: Oktober, 2015
Poster
2017
- Schadewitz R, Sanguino-Heinrich A, Trewendt C, et al. Kommunikationsfehler in der ambulanten Patientenversorgung – eine Auswertung von Berichten aus CIRSmedical.de (Poster). 12. APS-Jahrestagung, 4./5. Mai 2017, Berlin; 2017.
2015
- Irmer A, Sanguino Heinrich A, Gunkel C, Thomeczek C. Lernen aus einrichtungsübergreifenden CIRS – Strategien für die Suche von CIRS-Berichten im Netzwerk CIRSmedical.de (Poster). Jahrestagung des Aktionsbündnis Patientensicherheit. 16.-17. April 2015, Berlin. 2015.
2014
- Gunkel C, Rohe J, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C, In CIRS berichten – Worauf kommt es an? (Poster). Gemeinsamer Kongress für Patientensicherheit, Qualität mit Sicherheit! 03.-04. April 2014, Hamburg. 2014.
- Empfehlungen CIRS-Berichte – Darauf kommt es an!
2013
- Gunkel C, Rohe J, Sanguino Heinrich A, Hahnenkamp C, Thomeczek C. Netzwerk CIRSmedical.de – ein Netzwerk von Berichts- und Lernsystemen (Poster). 8. Kongress für Gesundheitsnetzwerker. 09.-10. April 2013, Berlin. 2013.
-
Hahnenkamp C, Rohe J, Dichtjar T, et al. Die Doppelkontrolle – Eine evidenzbasierte Maßnahme für mehr (Medikations)Sicherheit? Ergebnisse einer Literaturrecherche (Poster) 14. Jahrestagung DNEbM. 15.-16.03.2013, Berlin. 2013. DOI: 10.3205/13ebm096.
-
Hartmann V, Krause H, Bielecki E, Koehr M, Sanguino Heinrich A, Jonitz J, Thomeczek C, Hoffmann B. Netzwerk CIRS-Berlin – ein regionales Berichts- und Lernsystem für Krankenhäuser (Poster). 15. Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie mit Pflegesymposium und Rettungsdienstforum-HAI. 19.-20. September 2013, Berlin. 2013.
- Hoffmann B, Bielecki E, Koehr M, Sanguino Heinrich A, Schaefer H, Thomeczek C, Jonitz G, Wyrwich W. Network CIRS-Berlin – a regional patient safety incident reporting network (Poster). International Forum on Quality and Safety in Healthcare. 16.-19. April 2013, London. 2013.
2012
- Sanguino Heinrich A, Rohe J, Hahnenkamp C, Thomeczek C. Clinical Practice Guidelines and Patient Safety – Do Clinical Practice Guidelines play a role in critical incident reporting systems (Poster). 9th G-I-N Conference. 22.-25. August 2012, Berlin. 2012.
2011
- Rohe J, Hahnenkamp C, Dichtjar T, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C, Schleppers A, Fishman L. What kind of evidence can be found in incident reporting systems? Systematic evaluation of incident reports to identify risks using syringe pumps (Poster). 19. Cochrane Colloquium. 19.-22. Oktober 2011, Madrid. 2011.
- Rohe J, Sanguino Heinrich A, Hahnenkamp C, Thomeczek C. Individuelle Berichtsgruppen eng vernetzt: Das Deutsche Netzwerk CIRSmedical.de (Poster). Patientensicherheit - avanti!. 29.-30. November 2011, Basel. 2011.
- Rohe J, Dichtjar T, Sanguino Heinrich A, Hahnenkamp C, Thomeczek C, Schleppers A. Evidenz aus Critical-Incident-Reporting-Systemen? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Risiken bei der Verwendung von Propofol (Präsentation und Poster). Patientensicherheit - avanti!. 29.-30. November 2011, Basel. 2011.
- Rohe J, Dichtjar T, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C, Schleppers A. Evidenz aus Critical-Incident-Reporting-Systemen? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Risiken bei der Verwendung von Perfusoren (Poster). 12. Jahrestagung DNEbM. 24.-26. März 2011, Berlin. 2011.
- Sanguino Heinrich A, Dichtjar T, Rohe J, Hahnenkamp C, Thomeczek C, Schleppers A. Von PaSOS zu CIRS-AINS - Zusammenführung eines fächerübergreifenden und eines fachspezifischen CIRS (Poster). Patientensicherheit - avanti!. 29.-30. November 2011, Basel. 2011.
Glossare
- Glossar Patientensicherheit
Quelle: mit Referenzen zu einzelnen Begriffen; mod. nach) Thomeczek C, Bock W, Conen D, et al. Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik "Patientensicherheit" und "Fehler in der Medizin". Gesundheitswesen 2004; 66(12): 833-840. - Glossar Patientensicherheit als PDF
- Glossar der wichtigsten englischer Begriffe
Quelle: Thomeczek C, Bock W, Conen D, et al. Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik "Patientensicherheit" und "Fehler in der Medizin". Gesundheitswesen 2004; 66(12): 833-840.
Andere Glossare:
- AHRQ-Patient Safety Network
- Glossary of terms related to patient and medication safety - Council of Europe
Linksammlung
Internationale Newsletter
- Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter – Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)
- ISMP Medication Safety Alert!® Community/Ambulatory edition – Institute for Safe Medication Practices
- JCInsight – Joint Commission International
- Joint Commission Newsletters – The Joint Commission
- Patient Safety Advisory – Patient Safety Authority (PSA)
- Sentinel Event Alert – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
- Topics in Patient Safety (TIPS) – National Center for Patient Safety (NCPS)
Zeitschriften
- International Journal of Risk and Safety in Medicine, The
- Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety
- Patient Safety and Quality Healthcare (PSQH)
Organisationen
Deutschland
- Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), Berlin
- Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ), Berlin
- CIRSmedical.de
- Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Ärztekammern (Bundesärztekammer Berlin)
- Institut für Patientensicherheit (IfPS)
- Kompetenzzentrum Patientensicherheit der Kassenärztlichen Vereinigungen
International
- Europäische Kommission, Brüssel, BE
- S.IM.PAT.IE – Safety Improvement For Patients In Europe
- WHO – Patient safety, Genf
Australien
Dänemark
Großbritannien
Kanada
Österreich
Schweden
Schweiz
- CIRSmedical – Schweiz
- Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie, Bern
- Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
USA
Tools
Englischsprachige "Tools" zur Verbesserung der Patientensicherheit gibt es mittlerweile zu den verschiedensten Themen von vielen Organisationen. Deutschsprachige "Tools" oder auch "Werkzeuge" sind noch eher spärlich. Wir haben uns bemüht, sie hier möglichst vollständig aufzulisten.
Deutschsprachige "Tools"
Eine Reihe von "Werkzeugen" zur Verbesserung der Patientensicherheit wurden von den Arbeitsgruppen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) entwickelt. Sie sind nach Themen geordnet auf der Internetseite des APS veröffentlicht und stehen dort zum Herunterladen bereit.
-
Empfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie
- Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS)
- Handlungsempfehlung für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen
- Medikationsplan für Patienten
Medikationsplan
- Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus
- Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken
Die Schweizer Stiftung Patientensicherheit hat ebenfalls diverse Arbeitsinstrumente, Merkblätter und Empfehlungen entwickelt und auf ihrer Internetseite veröffentlicht.
- Quick-Alerts aus der CIRRNET-Datenbank
- Kommunikation mit Patienten und Angehörigen im Falle eines Zwischenfalles
- Sturzprävention
- Bisherige Sicherheits-Merkblätter für die Anästhesie der SGAR (Schweizerische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation)
- Root Cause Analysis (RCA)
Systemische Analyse nach einem Behandlungszwischenfall – Das London Protocol von Sally Adams und Charles Vincent auf Deutsch (Übersetzung durch Stiftung für Patientensicherheit)
Deutschsprachige Adaptationen der WHO Surgical Safety Checklist
- WHO-Checkliste der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
- Sicherheits Checkliste der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)
- WHO-Checkliste der Klinik und Poliklinik für Chirurgie des Universitätsklinikums Greifswald
Patientenarmbänder können die sichere Identifikation von Patienten erleichtert. Patientenarmbänder sind in Deutschland von diversen Firmen in unterschiedlichen Ausführungen erhältlich.
Englischsprachige "Tools"
Collections, (NHS)
Patient Safety resources grouped by themes or belonging to a serie.
Design for Patient Safety, (NHS)
A guide to the graphic design of medication packaging.
Never Events, (NHS)
Never Events are serious, largely preventable patient safety incidents that should not occur if the available preventative measures have been implemented.
RCA – Root Cause Analysis, (NHS)
Every day a million people are treated safely and successfully in the NHS. From time to time, things can and do go wrong.
Seven Steps to Patient Safetys, (NHS)
Every day more than a million people are treated safely and successfully in the NHS. However, the advances in technology and knowledge in recent decades have created an immensely complex healthcare system.
WHO Surgical Safety Checklist: for radiological interventions only
The development of this Checklist has been undertaken as a collaborative project between the NPSA and Royal College of Radiologists. This Checklist is adapted from the NPSA WHO Surgical Safety Checklist to ensure it is relevant and applicable to radiology and all key clinical risks in this environment are addressed. It should be used for all patients having a radiological intervention.
Publikationen
Ausgewählte Publikationen und Vorträge des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin im Bereich Patientensicherheit
2015
Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Patientensicherheitsmanagement. Berlin: De Gruyter; 2015.
Renner D, Gunkel C, Thomeczek C. Implementierung von OP-Checklisten. Erfahrungen und Empfehlungen aus dem High 5s-Projekt. KU-Gesundheitsmanagement 2015;84(1):59-61.
Thomeczek C. Frage der Woche an... Dr. med. Christian Thomeczek, kommissarischer Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Welche Projekte haben Sie in den vergangenen zehn Jahren initiiert, um die Patientensicherheit zu verbessern? (Interview). Dtsch Arztebl 2015;112(17):4.
Trewendt C, Mehrmann L, Thomeczek C. Safety Clip: Ergebnisse aus dem High 5s-Projekt. Passion Chirurgie 2015;5(10):28-31.
Zage A, Sanguino Heinrich A, Rhaiem T, et al. CIRS-AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie - Problemfelder vor, während und nach der Durchführung von Sectiones. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2015;109(2):182-189.
2014
Fishman L, Mehrmann L, Lietz M, et al. Zwischenstand der Joint Action "European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ)". Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014;108(1):51-52.
Hoffmann B, Sanguino Heinrich A. Qualitätssicherung. CIRS-Plattform - ein etabliertes Instrument. Dtsch Arztebl 2014;111(45):A-1946-50.
Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, et al. Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care 2014;26(2):109-116.
Renner D. OP-Checklisten: Patientensicherheit zum Abhaken 2014 [cited: 2015-01-23].
Rohe J, Bruns M, Conen D, et al. Aus Fehlern lernen. F W 2014/2015;31/32(12/1):1180-81.
Rohe J, Sanguino Heinrich A, Hahnenkamp C, et al. Erfahrungen mit Critical Incident Reporting-Systemen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014;108(1):49-50.
2013
Gunkel C, Renner D, Rohe J, et al. OP-Checklisten erhöhen Sicherheit. Pflegen intensiv 2013;10(1):50-54.
Fishman L, Mehrmann L. Dauerbrenner Patientensicherheit. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin ist Partner im Europäischen Netzwerk für Patientensicherheit (Interview). Qualitas 2013;12(3):33.
2012
Dichtjar T, Rohe J, Sanguino Heinrich A, et al. Aus Fehlern lernen mit CIRS. Lege artis 2012;2(4):222-7.
Fishman L, Hermes R, Renner D, et al. Handlungsempfehlungen für mehr Patientensicherheit. Orthop Unfallchir Mitt Nachr 2012;6(5):548-552.
Hahnenkamp C, Rohe J, Sanguino Heinrich A, et al. Berichts- und Lernsysteme: Für ein Mehr an Arzneimitteltherapiesicherheit. Fortbild aktuell 2012;(1):26-31
Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, et al. CIRS-AINS Spezial: Flugstunden für Anästhesisten: ,,Cleared for take-off and cross-check?‘‘. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012;106(8):609-15.
Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, et al. CIRS-AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie - Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012;106(2):138-42.
Ollenschläger G, Thomeczek C, Weinbrenner S, et al. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin 1995-2010: 15 Jahre Förderung von Evidenzbasierter Medizin, Patientenorientierung und Patientensicherheit. Gesundheitswesen 2012;74.
Renner D, Fishman L, Lessing C. Patientensicherheit: Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern. Dtsch Arztebl 2012;109(20):A-1016-18.
Thomeczek C, Rohe J, Sanguino Heinrich A, et al. Critical-Incident-Reporting-System (CIRS): ein Baustein des Risikomanagements zur Verbesserung der Patientensicherheit. Notfall Rettungsmed 2012;15(1):25-9.
2011
Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, et al. CIRS-AINS Spezial: „Fehlfunktionen des APL-Ventils". Anaesthesiol Intensivmed 2011;52:736-9.
Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C. Ich sehe was, was du nicht schreibst .... Dtsch Arztebl 2011;108(36):A 1850-4.
Rohe J, Thomeczek C. Netzwerk „CIRSmedical.de“ und was bringt es für den Unfallchirurgen?. Unfallchirurg 2011;114(12):1120-1121.
Rohe J, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C. Netzwerk für Patientensicherheit. Dtsch Arztebl 2011;108(3):A 92-A 94.
Volltext
Rohe J, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C. Risikomanagement in der Arztpraxis. KVH-Journal 2011;(4):5-8.
Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, et al. CIRS-AINS Spezial: „Achtung LUER-Anschluss!" Das Problem der Luer-Anschluss-Verwechslungen im Spiegel des CIRSmedical Anästhesiologie (Nachdruck). Anaesthesiol Intensivmed 2011;52:244-7.
Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, et al. CIRS-AINS Spezial: „Achtung LUER-Anschluss!" Das Problem der Luer-Anschluss-Verwechslungen im Spiegel des CIRSmedical. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011;105(1):67-9.
Schleppers A, Dichtjar T, Rohe J, et al. Critical-Incident-Reporting-Systeme in der Anästhesiologie. Manag Krankenhaus 2011;11:22
2010
Hoffmann B, Rohe J. Schlusswort zu dem Beitrag Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung von Dr. med. Barbara Hoffmann, Dr. med. Julia Rohe in Heft 6/2010. Dtsch Arztebl Int 2010;107(31-31):559-560.
Hoffmann B, Rohe J. Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung. Dtsch Arztebl Int 2010;107(6):92-99.
Hoffmann B, Rohe J. Patient safety and error management: what causes adverse events and how can they be prevented?. Dtsch Arztebl Int 2010;107(6):92-99.
Thomeczek C, Hart D, Hochreutener MA, et al. Kommunikation: »Schritt 1« zur Patientensicherheit - auch nach dem unerwünschten Ereignis. Tagl Prax 2010;51:123-132.
Thomeczek C, Hart D, Hochreutener MA, et al. Kommunikation: »Schritt 1« zur Patientensicherheit - auch nach dem unerwünschten Ereignis. Intern Prax 2010;50:355-364.
Thomeczek C, Hart D, Hochreutener MA, et al. Kommunikation: »Schritt 1« zur Patientensicherheit - auch nach dem unerwünschten Ereignis. Gynakol Prax 2010;34:121-130.
Rohe J. CIRSmedical.de: Konzept des Netzwerks CIRSmedical.de der deutschen Ärzteschaft. Arztbl Sachsen Anhalt 2010;21(2):17-19.
Rohe J, Sanguino Heinrich A, Fishman L, et al. 15 Jahre ÄZQ – 10 Jahre Patientensicherheit am ÄZQ. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010;104(7):563-571.
2009
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). CME-Concept "Patient Safety". Identify errors. Avoid incidents. Correct consequences. Learning from Errors. 2009 [cited: 2014-04-24].
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), et al. Fortbildungskonzept "Patientensicherheit". Fehlerquellen erkennen. Unerwünschte Ereignisse vermeiden. Folgen korrigieren - aus Fehlern lernen. Berlin: BÄK; 2009. (Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung; 25).
Ewald DA, Sanguino Heinrich A. "Berichten und Lernen". BVKJ startet Fehlerberichts- und Lernsystem www.CIRS-Pädiatrie.de. Kinder Jugendarzt 2009;40(6):303.
Follmann A, Sanguino Heinrich A. Erfolgreicher Start für CIRSmedical-WL. Reges Interesse bei den Krankenhäusern der Region. Westfal Arztebl 2009;(9):26.
Thomeczek C, Hart D, Hochreutener MA, et al. Kommunikation: »Schritt 1« zur Patientensicherheit - auch nach dem unerwünschten Ereignis. Chir Prax 2009;70:691-700.
2008
Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, et al. "Every error counts": a web-based incident reporting and learning system for general practice. Qual Saf Health Care 2008;17(4):307-312.
Ollenschläger G. Stellenwert ärztlicher Leitlinien in der Arzthaftungsbegutachtung. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2008;22(5):287-295.
Ollenschläger G. Stellenwert ärztlicher Leitlinien in der Arzthaftungsbegutachtung. F Med Begutachtung 2008;(1):17-22.
Rohe J, Diel F, Klakow-Franck R, et al. Konzept der Ärzteschaft zur Behandlungsfehlerprävention. Z Evid Fortbild Qual 2008;102(9):598-604.
Rohe J, Sanguino Heinrich A, Thomeczek C. Risikomanagement mit Fehlerberichtssystemen. Aus Fehlern lernen. Westfal Arztebl 2008;(11):10-13.
Rohe J, Thomeczek C. Aus Fehlern lernen: Risikomanagement mit Fehlerberichtssystemen. GGW 2008;8(1):18-25.
2007
Thomeczek C. Risikomanagement wie im Cockpit. Schwester Pfleger 2007;46(5):398-399.
Conen D, Hauke E, Hochreutener MA, et al. Patientensicherheit - ein Aufgabe der Health Professionals im Auftrag der Gesellschaft. Z Arztl Fortbildung Qualitatssich 2007;101(10):673-674.
Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), Alsen H, Cartes Febrero MI, et al. Empfehlungen zur Einführung von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS). Praxistipps für Krankenhäuser. 2007 [cited: 2010-03-07].
Thomeczek C, Rohe J. CIRS: Definitionen, Inhalte und Ziele. MedReport 2007;31(19):10-12.
2006
Thomeczek C, Ollenschläger G. Fehlermeldesysteme. Aus jedem Fehler auch ein Nutzen? Bedeutung von Fehler- und "Incident-Reporting-Systems" in Industrie und Medizin. Rechtsmedizin 2006;16(6):355-360.
2005
Thomeczek C. Cockpit und OP-Saal. Sind Sicherheitsstrategien in der Luftfahrt auf das Gesundheitswesen übertragbar?. Niedersach Arztebl 2005;78(12):19-21.
Thomeczek C, Ollenschläger G. Auf ein Wort: Fehlermanagement und Patientensicherheit: Am Faktor Mensch ansetzen!. Allgemeinarzt 2005;27(12):3.
2004
Thomeczek C, Bock W, Conen D, et al. Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik "Patientensicherheit" und "Fehler in der Medizin". Gesundheitswesen 2004;66(12):833-840.
2003
Thomeczek C. Error prevention and error management in medicine. Adopting strategies from other professions. Onkologie 2003;26(6):545-550.
2002
Ollenschläger G, Thomeczek C. Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin. Med Klinik (Munich) 2002;97(9):564-570.
2001
Ollenschläger G. Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit. Zur Situation in Deutschland. Schweiz Arzteztg 2001;82(26):1404-1410.
Thomeczek C. Fehlerquelle "Mensch". Berl Arzte 2001;(11):12-16.