1 Einführung
1.1 Warum brauchen Arztpraxen Qualitätsmanagement?
Die Organisation einer ambulanten Einrichtung wie einer Arztpraxis stellt vielfältige Anforderungen an die Praxisleitung und das gesamte Praxisteam: Komplexer werdende medizinische Vorgehensweisen, gesetzliche Auflagen und nicht zuletzt ein anhaltender Kostendruck tragen dazu bei, dass der guten Praxisorganisation im Hinblick auf die Patientenversorgung, die Arbeitszufriedenheit und nicht zuletzt die Wirtschaftlichkeit mehr als früher eine Schlüsselfunktion zukommt.
Qualitätsmanagement in der Arztpraxis hat zum Ziel, die Qualität des Arbeitsprozesses und des Arbeitsergebnisses zu wahren oder zu erhöhen. Dies kann nur verwirklicht werden, wenn Probleme rechtzeitig identifiziert, hinreichend analysiert sowie praktikable Verbesserungsvorschläge zügig erarbeitet und erfolgreich angewendet werden. Auf diese Weise werden Risiken minimiert und die Voraussetzung dafür geschaffen, dass Qualität überhaupt erst entstehen kann.
Eine wesentliche Aufgabe des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen besteht daher darin, die strukturellen Voraussetzungen für eine hohe Qualität der Patientenbetreuung zu schaffen und zu erhalten. In Ergänzung dazu bedarf es jedoch auch dynamischer, auf Selbstverantwortung und eigener Motivation basierender Verfahren zur Evaluation, Sicherung und Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität im Sinne eines selbstlernenden Systems. Damit sollen in der ambulanten Versorgung die Kooperation verbessert, der fachliche Wettbewerb gefördert und die Qualität der Betreuung, insbesondere aus Sicht der Patienten, gewährleistet werden [5].
Die verschiedenen Akteure verbinden mit Maßnahmen zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen zum Teil ganz unterschiedliche Erwartungen. Eine Auswahl von konkreten Zielen des Qualitätsmanagements in der ambulanten Versorgung sind nachfolgend zusammengestellt:
Patienten
Qualitätsmanagement zielt insbesondere auf die Verlässlichkeit von Abläufen ab. Die Patienten hinterfragen heute zunehmend häufiger und intensiver Umfang und Qualität der Leistungen und die Ergebnisse der Behandlung in Klinik und Praxis. Sie erwarten, dass auch bei steigender Komplexität des Behandlungsgeschehens alle relevanten Vorkehrungen getroffen wurden, damit der beabsichtigte Behandlungserfolg erzielt werden kann. Dazu gehören Transparenz, umfassende Information und die Möglichkeit, selbstverantwortlich entscheiden zu können.
Leistungsträger
Mit professionell praktiziertem Qualitätsmanagement lässt sich in ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen eine höhere Zufriedenheit der Mitarbeiter erreichen, weil diese einen besseren Beitrag zur Optimierung der Patientenversorgung leisten können. Eigeninitiative, Selbstprüfung und die verstärkte Verantwortung der Beschäftigten werden so gefördert.
Das wichtigste Argument für Qualitätsmanagement ist die Erkenntnis, dass man aus Fehlern lernen muss. Das dazu nötige Problembewusstsein entsteht aufgrund der systematischen Beurteilung der eigenen Leistung: Fehler können erkannt und behoben werden. Ziel dieser Erkenntnisse ist es, ein professionelles und zielgerichtetes Handeln bei allen Beteiligten zu erreichen.
Praxisleitung
Die Praxisleitung hat die Aufgabe, Kostendämpfung und Rationalisierung bei gleicher oder besserer Qualität zu erreichen. Die vorhandenen Ressourcen besser zu nutzen ist dabei ein Ziel: Qualitätsmanagement wird zu einem Instrument der Wirtschaftlichkeitssteigerung. Optimal gestaltete Praxisabläufe sorgen zudem für eine höhere Arbeitszufriedenheit: Zeit, die durch Entlastung der Praxismitarbeiter und -leitung frei wird, kann den Patienten zugute kommen.
Bevölkerung/Behörden/Versicherungen
Fallorientierte, leistungsorientierte und budgetierte Finanzierungssysteme können sich qualitätsmindernd auswirken, wenn sie nicht mit entsprechenden Maßnahmen zur Qualitätsförderung und -sicherung verbunden werden.
Mit Qualitätsmanagement kann eine gute Leistung der Praxis dargelegt und damit nach außen hin dargestellt werden. Dies ist auf verschiedenen Wegen, beispielsweise mit Hilfe von Qualitätsberichten oder Patienteninformationen, möglich.
Damit verbunden ist auch die Vorstellung, dass ein Wettbewerb um Qualität und nicht ausschließlich um Kosten im Gesundheitswesen ermöglicht wird.
Aus all diesen Gründen fordern sämtliche Beteiligte Qualitätsmanagement in Einrichtungen des Gesundheitswesens.
Kontinuierlich wurde in den letzten Jahren in der Sozialgesetzgebung der Qualitätsbegriff erweitert. Durch die Novellierung des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) von 1999 (§ 135a: Verpflichtung zur Qualitätssicherung) wurden Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement grundsätzlich gesetzlich geregelt:
- Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet.
- Leistungen sind nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und in der fachlich gebotenen Qualität zu erbringen.
- Vertragsärzte, Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen/Reha-Maßnahmen haben sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere auf Ergebnisqualität zielen.
- Stationäre Einrichtungen haben einrichtungsintern systematisch ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
- Durch die SGB V-Novelle zum 1.1.2004 wurde die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements auch für ambulante Einrichtungen verpflichtend gemacht, konkretisiert in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Maßnahmen zur Qualitätsförderung müssen so angelegt sein, dass sie auf eine hochwertige Patientenversorgung zielen und die medizinische Relevanz oder die Qualität medizinischer Maßnahmen also im Vordergrund stehen. Reine Kostenkontrollen sind eher dazu angetan, die Qualität zu beeinträchtigen.
Bürokratische Auswüchse sind zu vermeiden: Dokumentation im Rahmen des Qualitätsmanagements muss auf ein sinnvolles Maß beschränkt, zielgerichtet und valide sein (siehe nachstehende Tabelle 1.1).
Damit Qualitätsförderungsmaßnahmen sinnvoll angewendet werden, müssen sie akzeptiert sein. Das gilt auch für ihre Konzeption, Planung und Anwendung im Routinebetrieb.
Tab. 1.1: Planungs- und Entscheidungsprozess der KBV zur Einführung von QM-Maßnahmen
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Prüfung des Handlungsbedarfs
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Zielsetzung
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Auswahl des Verfahrens
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| Analyse der Kosten |
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Nach Einführung
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Insbesondere werden Maßnahmen des Qualitätsmanagements nur dann erfolgreich umgesetzt werden können, wenn sie mit den Beteiligten und nicht gegen sie konzipiert sind.
Qualitätsmanagement zielt auf:
- Garantie/Erhöhung der Qualität von Arbeitsprozessen/-ergebnissen
- Identifizierung, Analyse, Behebung von Problemen
- Sicherung der Strukturqualität
- Evaluation, Sicherung, Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität
- Personal- und Organisationsentwicklung
- Erhöhung der Arbeitszufriedenheit
- Gewährleistung der Betreuungsqualität – insbesondere aus Patientensicht
sowie insbesondere auf
Verbesserung der Patientenversorgung
Die Mitarbeiter in Klinik und Praxis wissen oft über die Qualität der eigenen Leistungen nicht Bescheid, weil sie darüber keine Rückmeldung erhalten. Mit Hilfe des Qualitätsmanagements sollen sie Informationen über die Qualität der erbrachten Leistung bekommen. Bei ungenügender Qualität müssen die Ursachen gesucht werden. Anschließend sind Verbesserungsmaßnahmen in die Wege zu leiten und deren Wirksamkeit/Zweckmäßigkeit zu überprüfen.
Abb. 1.1: Quellen und Aufgaben des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen [7]
Effiziente und effektive Leistungserbringung
Eine Verbesserung der qualitativen Versorgung führt letztlich auch zu Kosteneinsparungen. Um eine effiziente (wirtschaftliche) und effektive (wirkungsvolle) Versorgung der Patienten zu gewährleisten, ist das Zusammenspiel medizinischer, betreuender, pflegerischer, aber auch infrastruktureller Maßnahmen (Ausbau des Informationswesens, bessere Planung und Organisation, kooperatives Management) erforderlich.
Dabei sollten die Überlegungen, Patientenversorgung qualitativ zu sichern bzw. zu verbessern, nicht allein auf ambulante ärztliche Einrichtungen und Krankenhäuser beschränkt bleiben, sondern auch externe Bereiche (z. B. Hauskrankenpflege, soziale Dienste) einbeziehen.
Personal- und Organisationsentwicklung
Als Querschnittskonzept umfasst Qualitätsmanagement so unterschiedliche Aufgaben wie Personalführung und Organisationsentwicklung. Voraussetzungen für deren Erfolg sind Verantwortung und Engagement der Leitung (einer Praxis, eines Praxisnetzes, eines Krankenhauses) für eine qualitätsorientierte Politik. Hierzu gehört insbesondere auch die Förderung der Qualitätsmanagementpotenziale des Praxisteams in der ambulanten Versorgung [4; 8; 9].
Was Qualitätsmanagement nicht sein soll
Qualitätsmanagement ist kein Allheilmittel für die Bewältigung aller Probleme in Klinik und Praxis. Man muss daher die Möglichkeiten und Grenzen der am Qualitätsmanagement-Prozess Beteiligten richtig einschätzen. Viele Probleme sind durch die derzeitige Versorgungsstruktur bedingt, die weder die Arztpraxis noch das Krankenhaus verändern kann. Eine Überforderung von Projektgruppen programmiert den Misserfolg.
Ein anderer Aspekt ist der wissenschaftliche Ansatz. Er sollte aber bei den Aktivitäten im Klinik- bzw. Praxisalltag nicht im Vordergrund stehen. Das Ziel ist vielmehr, die Patientenversorgung in der Routine besser zu gestalten.
1.2 Das Qualitätsmanagement-Potenzial des Praxisteams
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Qualitätsförderung in Praxis und Klinik ist eine Herausforderung, deren erfolgreiche Bewältigung allen, den Patienten und dem Team der ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer, nutzen kann [3]. Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen zielt in erster Linie darauf, die medizinische Versorgungsqualität auf einem angemessenen, möglichst hohen Niveau zu halten bzw. weiterzuentwickeln, und das bei zunehmend schwierigeren Rahmenbedingungen. Voraussetzungen für ein richtig gelebtes Qualitätsmanagement sind:
Die Einführung eines systematischen Qualitätsmanagements in der ambulanten Versorgung soll diese Voraussetzungen gewährleisten. Es verknüpft die bewährten Methoden der internen und externen Qualitätssicherung mit neuen Instrumenten zur kontinuierlichen Qualitätsentwicklung. Auch kleine Organisationen, wie die Praxen niedergelassener Ärzte, in denen vergleichsweise wenige Schnittstellen bestehen, können sich diese Instrumente zunutze machen. Entscheidende Erfolgsfaktoren sind die Motivation und das Engagement des Praxisteams. Mit einer Praxisleitung, die sich als Motor und Mentor einer systematischen QM-Arbeit versteht, lassen sich die Stärken der Praxis kontinuierlich ausbauen und Verbesserungspotenziale schrittweise realisieren. |
Als Betreiber von Medizintechnik unterliegen Arztpraxen strengen gesetzlichen Regelungen, deren Umsetzung ein Höchstmaß an Patientensicherheit gewährleisten soll. An die Hygiene werden hohe Anforderungen gestellt, um Patienten und Mitarbeiter vor mikrobiologischen Gefährdungen zu schützen. Ein gutes Qualitätsmanagement definiert klare Zuständigkeiten mit Plänen und Nachweisen darüber, dass die vielfältigen Forderungen von der Praxis erfüllt werden.
Gleichzeitig wird das Praxisteam aufgefordert, Praxisabläufe und -strukturen zu hinterfragen und auf ihre Eignung zu prüfen. Im Rahmen eines Qualitätsmanagements Bewährtes in Standards festzuschreiben und gleichzeitig gezielt nach Verbesserungspotenzialen zu suchen, ist eine Aufgabe, die niemand besser bewältigen kann, als die Handelnden selbst. So sind Arbeitsanweisungen und Checklisten, in denen sich das Wissen und die Erfahrung des gesamten Praxisteams widerspiegeln, die Basis für eine bestmögliche Qualität der Arbeitsabläufe. Gemeinsam vereinbarte Regelungen für den Praxisalltag und gemeinsam festgelegte Ziele erhöhen die Handlungssicherheit und fördern das eigenverantwortliche und selbstständige Arbeiten.
Eine wichtige Quelle zur Sammlung von Ideen und Anregungen für die Organisationsentwicklung sind regelmäßige Teambesprechungen. Sie bieten die Möglichkeit, Fragestellungen außerhalb der täglichen Routine aufzugreifen und zu diskutieren, um daraus Verbesserungen abzuleiten. Hinweise von Patienten und Zuweisern liefern ergänzend Informationen dazu, wie die Leistung der Praxis von Externen wahrgenommen wird. Sie sind ein wertvoller Fundus für die Qualitätsarbeit in der Praxis. Zentrale Anlaufstelle und unmittelbare Ansprechpartner sind die Praxismitarbeiter. Ihre Reaktionsmuster und ihre Sensibilität für die Bedeutung der Rückmeldungen beeinflussen maßgeblich den Nutzen, den die Praxis daraus zieht.
Wenn das Praxisteam sein Qualitätsmanagement-Potenzial kennt und nutzt, entsteht ein auf die speziellen Belange der Praxis zugeschnittenes und von allen akzeptiertes Gesamtkonzept. Die Frage, nach welchem spezifischen Verfahren das Qualitätsmanagement ausgerichtet werden soll, ist dann nur noch ein Randproblem und eine Zertifizierung als ein erkennbares Zeichen für den Status-Nachweis eines QM-Systems wird bei optimalen Bedingungen nur ein "willkommener Nebeneffekt" der eigentlichen Qualitätsarbeit sein.
Literatur
- Bundesärztekammer (BÄK) (1997) Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus. Zuckschwerdt, München
- Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BMAGS) (1998) Leitfaden zur Qualitätssicherung im Krankenhaus. BMAGS, Wien
- Gerlach FM (2001) Qualitätsförderung in Praxis und Klinik. Eine Chance für die Medizin. Thieme, Stuttgart
- Johannes H, Wölker T (2008) Arbeitshandbuch Qualitätsmanagement. Mustervorlagen und Checklisten für ein gesetzeskonformes Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. Ärzte-Zeitung-Verl.-Ges., Offenbach
- Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Richtlinien der KBV für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV) gemäß § 75 Abs. 7 SGB V vom 20. Januar 2000.
- Kriedel T, Rengel G (2001) Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung. KBV, Köln
- Satzinger W, Informationen für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus: zur Funktion und Methodik von Patienten und Personalbefragungen. Med Klin (Munich). (2002), 97, 104–110
- Wölker T (2000) Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. Ein Praxishandbuch der Ärzte Zeitung. Ärzte-Zeitung-Verl.-Ges., Neu-Isenburg
- Wölker T (2007) Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. Grundlagen für den Praxisalltag. 5. Aufl., Ärzte-Zeitung-Verl.-Ges., Neu-Isenburg