Inhalt

• Herausgeber- und Autorenverzeichnis
  • Herausgeber
  • Autoren
  • unter der Mitarbeit von
• Abkürzungsverzeichnis
• Vorwort
• 1 Einführung
  • 1.1 Warum brauchen Arztpraxen Qualitätsmanagement?
  • 1.2 Das Qualitätsmanagement-Potenzial des Praxisteams
• 2 Definitionen und Konzepte des Qualitätsmanagements
  • 2.1 Qualitätsdefinition und Kundenorientierung
  • 2.2 Qualitätsmanagement
  • 2.3 Qualitätskategorien und Grundelemente eines QM-Systems
  • 2.4 Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Qualitätsregelzyklus, Qualitätsdarlegungsmodelle
  • 2.5 Vorgehensweise bei der Einrichtung eines QM-Systems
• 3 Qualitätsmanagement und die Sicht der Patienten
  • 3.1 Anforderungen von Patienten
  • 3.2 Patientenorientierung
  • 3.3 Qualitätsziele zur Patientenorientierung aus Sicht der Ärzteschaft
  • 3.4 Praktische Umsetzung der Patientenorientierung im QM
• 4 Eckpunkte des Qualitätsmanagements in der Praxis
  • 4.1 Unternehmensleitung und Unternehmenskultur
  • 4.3 Patientenorientierung
  • 4.4 Mitarbeiterorientierung
  • 4.5 Qualitätsförderung der Arbeitsprozesse
  • 4.6 Kooperationen mit externen Partnern
  • 4.7 Auswahl eines QM-Programms/QM-Verfahrens
  • 4.8 Planung im Qualitätsmanagement
• 5 Übersicht über QM-Methoden und -Instrumente
• 6 Qualitätszirkel
• 7 Leitlinien und Qualitätsmanagement
• 8 Qualitätskriterien und Qualitätsindikatoren
  • 8.1 Kriterien in der vertragsärztlichen Versorgung
  • 8.2 Kriterien bei Disease Management Programmen (DMP)
• 9 Fehlermanagement
  • 9.1 Patientensicherheit in der Arztpraxis
  • 9.2 Fehlerberichtssysteme
• 10 Audit/Visitation
  • 10.1 Audits/Visitationen in der vertragsärztlichen Versorgung
• 11 Externe, vergleichende Verfahren; Benchmarking
  • 11.1 Vergleichende Qualitätssicherung in der ambulanten, vertragsärztlichen Versorgung
  • 11.2 Verbesserungspotenziale bei der vergleichenden Qualitätssicherung
  • 11.3 Aktuelle Projekte
• 12 QM-Darlegungs-/Zertifizierungs-Systeme
  • 12.1 EFQM-Modell
  • 12.2 DIN EN ISO-Zertifizierung
  • 12.3 KTQ-Zertifizierung
  • 12.4 Zertifizierung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
  • 12.5 Visitatie
  • 12.6 Stiftung Praxissiegel e. V.
  • 12.7 Gemeinschaftszertifizierungen
• 13 Rechtlicher Rahmen des Qualitätsmanagements
  • 13.1 Wichtige Qualitätssicherungsparagraphen im SGB V (Stand: Juli 2008)
  • 13.2 Qualitätsmanagement- und Qualitätssicherungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
• 14 Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten ärztlichen Versorgung
  • 14.1 Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten Versorgung aus Sicht der Bundesärztekammer
  • 14.2 Die Entwicklung des Qualitätsmanagements aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
  • 14.3 Qualitätsförderungsmaßnahmen im System der vertragsärztlichen Versorgung: Implementierung eines strukturierten Prozesses der Zielfindung
• 15 Glossar
• 16 Checkliste Q-M-A
  • 1. Ziele und Anwendungsbereich
  • 2. Andere Normen und Leitlinien sowie Begriffe
  • 3. Verantwortung der Leitung
  • 4. Qualitätsmanagement-System und Management der Ressourcen
  • 5. Medizinische Versorgungsleistungen
  • 6. Messung, Analyse und Verbesserung
  • 7. Patienten- und Mitarbeitersicherheit
• 17 Patientenfragebogen für die ambulante Versorgung
• Adressen und Kontakte

9.1 Patientensicherheit in der Arztpraxis

Definitionen

Bei Studien und Diskussionen zur Patientensicherheit werden häufig unterschiedliche Definitionen für die gleichen Begriffe verwendet. Dies macht v. a. die Vergleichbarkeit von Studien äußerst schwierig. Für die Begriffe Fehler, Kritisches Ereignis und Unerwünschtes Ereignis werden hier die Begriffe des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, die auf international verwendeten Definitionen beruhen, aufgeführt:

Fehler (engl. error): Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder gar kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant [11].

Kritisches Ereignis (engl. critical incident): Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht [5].

Unerwünschtes Ereignis (engl. adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein [18].

Wie häufig sind Fehler in Arztpraxen?

Die Datenlage zur Häufigkeit von Fehlern, kritischen und unerwünschten Ereignissen in Arztpraxen ist international unzureichend und zum Teil widersprüchlich. In Deutschland fehlen belastbare Daten für den ambulanten Sektor vollständig. Allerdings zeigen unterschiedliche Untersuchungen in Hausarztpraxen im englischsprachigen Raum 0,8 bis 80 Fehler pro 1000 Arztbesuche [8; 12; 14]. Studien zu effektiven Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit in deutschen Arztpraxen fehlen bisher, allerdings gibt es viele Ansätze, von denen einige hier kurz vorgestellt werden sollen. Nicht alle sind für alle Arztpraxen gleichermaßen geeignet, und manche der Vorschläge werden natürlich in einigen Praxen schon umgesetzt.

Sicherheitskultur stärken

Unter Sicherheitskultur wird üblicherweise das "Streben nach Sicherheit für die Patienten und Mitarbeitenden, dauerhaft und auf allen Ebenen der Organisation" verstanden [9]. Sie kann in verschiedenen Arztpraxen unterschiedlich stark ausgeprägt sein und wird gelegentlich auch als positive Fehlerkultur bezeichnet. Durch eine starke Sicherheitskultur können unerwünschte Ereignisse vermieden werden.

Bei der Etablierung der Sicherheitskultur spielen folgende Aspekte eine Rolle.

• Vorhandenes Risiko-Bewusstsein
• Vorwurfsfreie Atmosphäre
• Aus kritischen Ereignissen wird gelernt
• Just culture vs. blame culture
• Hierarchieübergreifende Zusammenarbeit
• Geld, Zeit etc. wird zur Erreichung des Ziels Patientensicherheit investiert
• Teamarbeit, Vertrauen
• Klare Kommunikation

Medikamente als Fehlerquelle

In den USA wird von circa 1,5 Millionen vermeidbaren unerwünschten Schäden durch Medikamente pro Jahr (stationärer und ambulanter Sektor) ausgegangen [4]. Die Verschreibung von Medikamenten - als maßgeblicher Teil der ärztlichen Tätigkeit - birgt dabei besonders viele Fehlermöglichkeiten. In Studien zeigte die genaue Analyse von Rezepten u. a. folgende Probleme: Falsche Dosierungen, nicht beachtete Kontraindikationen und übersehene Allergien [12; 17]. Neuere Computerprogramme können Hinweise auf bekannte Allergien geben, sofern diese zuvor eingetragen wurden. Außerdem gibt es einige Computerprogramme in Erprobung, die auch Kontraindikationen bzw. Interaktionen oder falsche Dosierungen aufdecken können. Bei diesen ist jedoch die mangelnde Genauigkeit und Relevanz der Warnhinweise noch ein häufiges Problem.

Eine weitere Schwierigkeit bei der Verschreibung von Medikamenten ist die fehlende Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion [13]. Informationen über notwendige Anpassungen gibt z. B. die Internetseite http://www.dosing.de des Universitätsklinikums Heidelberg.

Die Schulung der Patienten über ihre Medikamente und ein aktueller Einnahmeplan werden neben der Nutzung von Computerprogrammen ebenfalls empfohlen. Ein Medikationsplan kann die Patienten bei der korrekten Einnahme der Medikamente unterstützen, aber auch bei einer Einweisung ins Krankenhaus für die dort behandelnden Kollegen sehr hilfreich sein [15; 17].

Die Ausstellung von Wiederholungsrezepten birgt weitere Risiken. Innerhalb der Praxis sollte klar geregelt sein, welche Medikamente ohne Arztkontakt auf ein Wiederholungsrezept ausgestellt werden dürfen und in welchen Zeitabständen welche Laborkontrollen bei welchen Medikamenten durchgeführt werden sollten. Im Praxisalltag haben sich zum Teil einfache, für Mitarbeiter und Patienten transparente Regeln bewährt. Beispiel: für spätestens jedes dritte Wiederholungsrezept ist ein direkter Arztkontakt zur Überprüfung der Indikation bzw. Dosierung erforderlich [2; 15].

International wird auch immer wieder auf die Fehlerträchtigkeit von Abkürzungen hingewiesen [4; 6]. Bei handschriftlichen Anordnungen werden sie manchmal fehlinterpretiert, und auch bei der Verwendung von Computern und gedruckten Rezepten können unterschiedliche Begriffe und Abkürzungen zu Verwirrung führen (z. B. Gtt. = Guttae = Trpf. = Tropfen). Eine Festlegung auf bestimmte, eindeutige Abkürzungen kann für alle Mitarbeiter in der Praxis Klarheit schaffen.

Patientensicherheit im Praxishandbuch

Die Erstellung eines Praxishandbuchs ist fester Bestandteil vieler QM-Systeme und dient neben organisatorischen Aspekten auch der Sicherheit der Patienten und Mitarbeiter. Um typische* sicherheitsrelevante Fallstricke zu vermeiden, sollte darauf geachtet werden, folgende Punkte im Praxishandbuch festzulegen:

• Wer überprüft, dass alle angeforderten Testergebnisse aus dem Labor übermittelt werden? Wer kontrolliert die Laborergebnisse? Wer informiert die Patienten und leitet ggf. notwendige Maßnahmen ein?
• Wer überprüft Arztbriefe auf wichtige Hinweise (z. B. Fortführung der Heparinisierung? Notwendige Kontrollen?)
• Wer überprüft, dass bei allen Patienten mit oraler Antikoagulation regelmäßig INR-Kontrollen durchgeführt werden?
• Wer kontrolliert die Medikamentenbestände in der Praxis? Sind die Notfallmedikamente komplett? Sind die Haltbarkeitsdaten der Medikamente nicht überschritten?
• Wer kontrolliert die Hausbesuchstasche? Ist sie komplett? Sind die Batterien von Otoskop und Taschenlampe noch voll?

* Bei den Berichten, die bei http://www.CIRSmedical.de und http://www.jeder-fehler-zaehlt.de eingingen, waren Probleme in diesen Bereichen relativ häufig.

Aus Beschwerden lernen

Nicht nur aus "Fehlern" kann gelernt werden (siehe auch Kapitel 9.2), sondern auch Beschwerden von Patienten können wertvolle Hinweise über Sicherheitsprobleme und Organisationsmängel in der Praxis sein. Den Patienten sollte eine einfache und vertrauliche Möglichkeit gegeben werden, ihre Beschwerden zu äußern. Dies kann in schriftlicher, anonymer Form mittels eines Kummerkastens oder in einem persönlichen Gespräch erfolgen. Das Problem kann dann bei einer Mitarbeiterbesprechung diskutiert werden, und es sollte überlegt werden, wie es in Zukunft vermieden werden könnte.

9.2 Fehlerberichtssysteme

Was sind Fehlerberichtssysteme?

Wer in den letzten Jahren medizinische Fachzeitschriften, Kongressankündigungen oder medizinische Newsletter aufmerksam gelesen hat, wird immer häufiger über den Begriff "Fehlerberichtssystem" oder "Incident Reporting-System" (IRS) gestolpert sein. Außerdem tauchen verschiedenste Varianten von IRS im Internet und in Krankenhäusern auf. Dieses Kapitel soll einen kurzen Überblick über Möglichkeiten, Eigenschaften und Grenzen von medizinischen Incident Reporting-Systemen geben.

Alle Fehlerberichtssysteme folgen dem Grundprinzip "Gemeinsam aus Fehlern lernen". Sie geben den Beschäftigten im Gesundheitswesen (Ärzte, Arzthelfer, Krankenschwestern und -pfleger, Apotheker etc.) eine sichere und anonyme Möglichkeit, andere aus eigenen Fehlern und kritischen Ereignissen lernen zu lassen, aber umgekehrt auch aus den kritischen Ereignissen anderer zu lernen. Im Rahmen dieser Berichtssysteme geht es ganz explizit NICHT um Fehlleistungen Einzelner, sondern um die Entdeckung zugrunde liegender Systemfehler. Damit sind z. B. unklare Routinen bei der Rezeptausstellung, unsichere Kommunikation innerhalb des Teams oder fehlerträchtige Schnittstellen zwischen verschiedenen Versorgern (Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeheim) gemeint. Obwohl verschiedene Berichtssysteme unterschiedliche Definitionen dessen verwenden, was berichtet werden soll, geht es doch primär immer um Ereignisse im Gesundheitswesen, die die Sicherheit von Patienten oder Mitarbeitern gefährden könnten bzw. gefährdet haben oder sogar Schäden verursacht haben. Ob bei dem Ereignis tatsächlich ein bestimmter "Fehler" im engeren Sinne ursächlich beteiligt war, spielt bei der Nutzung eines 'Fehlerberichtssystems' - trotz des Namens - nur eine untergeordnete Rolle. Aus diesem Grund wird im weiteren Text von Berichtssystemen bzw. Incident Reporting-Systemen gesprochen. Manche IR-Systeme erbitten explizit auch Berichte über positive, die Sicherheit stärkende Ereignisse.

Eine schematische Darstellung des Ablaufs in einem IR-System zeigt Abbildung 9.1. Ein Bericht mit möglichst detaillierten Angaben zu dem Ereignis (Was ist passiert? Wie waren die Umstände? Was waren die Folgen?) wird mittels eines Formulars auf Papier oder im Internet anonym abgegeben. Der Bericht wird von einer - nach Möglichkeit interdisziplinären - Expertengruppe analysiert. Mit Experten sind hier im Gesundheitswesen Tätige gemeint, die besondere Kenntnisse und Erfahrungen bei der systematischen Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen haben. Die Expertengruppe veröffentlicht die Ergebnisse ihrer Analyse und ggf. Veränderungsvorschläge, um Ereignisse dieser Art in Zukunft zu verhindern. Die Veränderungsvorschläge werden dann wiederum von den Nutzern des Systems umgesetzt.

Grundsätzlich kann zwischen internen und externen IR-Systemen unterschieden werden. Bei internen Systemen findet der gesamte Kreislauf innerhalb einer Institution statt, d. h. die Expertengruppe ist zum Beispiel aus Mitarbeitern eines Krankenhauses zusammengesetzt. Sie kennt die spezifischen Begebenheiten der Organisation und kann die Ergebnisse der Analyse direkt an die betreffende Abteilung weitergeben. Außerdem kann die Expertengruppe die Umsetzung der Veränderungsvorschläge nicht nur vorschlagen, sondern auch begleiten und fördern. Bei externen Systemen findet die Analyse außerhalb der Institution statt, und die Ergebnisse der Analyse werden dann meist über eine Internetseite oder andere Fachpublikationen an die Nutzer zurückgegeben. Die Umsetzung der Vorschläge muss in der Institution (z. B. Arztpraxis) selbstständig erfolgen. In der ambulanten Versorgung sind zurzeit v. a. externe Berichtssysteme im Einsatz (siehe Tabelle 9.1). Eine Zusammenfassung und Erläuterung von erfolgsfördernden Eigenschaften von Berichtssystemen findet sich in Tabelle 9.2.

Abb. 9.1: Ablauf eines Incident Reporting-Systems

Tab. 9.1: Übersicht über internetbasierte Incident Reporting-Systeme für die ambulante Versorgung in Deutschland

Tab. 9.2: Eigenschaften von erfolgreichen Berichtssystemen (modifiziert nach [1; 3; 7; 10; 18])

Nutzung von Incident Reporting-Systemen in der ambulanten Versorgung

Internetbasierte Incident Reporting-Systeme können auch in der ambulanten Versorgung vielfältig genutzt werden. Einige konkrete Möglichkeiten werden hier dargestellt:

• Alle Mitarbeiter der Praxis berichten über sicherheitsrelevante Ereignisse in der Praxis. Die Analyse der Experten bzw. die Kommentare der Kollegen im Internet können bei der Problemlösung helfen.
• Die bereits im Internet veröffentlichten Berichte werden gelesen. Sie können z. B. regelmäßiger Bestandteil von Teamsitzungen werden. Hierbei wird untersucht, ob ein solches Ereignis auch in der eigenen Praxis vorkommen könnte und wie man ein solches Ereignis verhindern könnte. Diese Herangehensweise ist für das Team niedrigschwellig, da es einfacher ist, über Ereignisse aus anderen Arztpraxen als über eigene Ereignisse zu diskutieren.
• Tipps, die von anderen Nutzern zu veröffentlichten Berichten abgegeben wurden, werden daraufhin überprüft, ob es sinnvoll wäre, sie auch in der eigenen Praxis anzuwenden.
• Das Berichtssystem im Internet wird als Anlass/Anknüpfungspunkt genommen, das Thema Patientensicherheit im Team zu diskutieren und sich Gedanken zur bestehenden Sicherheits- bzw. Fehlerkultur zu machen.
• Wenn viele Arztpraxen an einem Incident Reporting-System teilnehmen, können seltene Ereignisse (z. B. ein spezifischer technischer Defekt eines medizinischen Geräts), über die berichtet wird, allen beteiligten Arztpraxen bekannt werden.

Der Vorteil von Berichtssystemen - der detaillierte Blick auf einzelne Ereignisse als "Fenster zum System" [16] - ist gleichzeitig ausschlaggebend für ihre Grenzen. Folgende wichtige Einschränkungen sollten beachtet werden:

• Die reine Existenz von institutionsübergreifenden IR-Systemen hat selbstverständlich keinen Einfluss auf die Patientensicherheit. Nur wenn die Berichtssysteme "leben", d. h. ausreichend viele Berichte von Arztpraxen eingehen, die Feedbackseiten häufig besucht werden und systemorientierte Verbesserungen in der Praxis umgesetzt werden, können sie - wenn überhaupt** - Einfluss auf die Patientensicherheit haben.

• Externe IR-Systeme können nur allgemeine Veränderungsvorschläge machen. Insofern ist es notwendig, dass das Praxisteam die Vorschläge den örtlichen Gegebenheiten anpasst, sie umsetzt und im Alltag auf Praktikabilität überprüft. Dies erfordert ein hohes Maß an Engagement durch das Team.
• IR-Systeme eignen sich nicht, um repräsentative Aussagen zur Epidemiologie von sicherheitsrelevanten Ereignissen zu machen.

**Der wissenschaftliche Nachweis, dass Berichtssysteme die Patientensicherheit tatsächlich erhöhen, konnte, v. a. wegen methodischer Schwierigkeiten, bisher nicht erbracht werden.

Literatur

1. Aktionsbündnis Patientensicherheit. Empfehlungen zur Einführung von CIRS im Krankenhaus.
   Volltext (18.07.08) | 91 KB
2. Avery AJ, Sheikh A, Hurwitz B, Smeaton L et al., Safer medicines management in primary care. Br J Gen Pract. (2002), 52 Suppl, S17-S22
3. Barach P, Small SD, Reporting and preventing medical mishaps: lessons from nonmedical near miss reporting systems. BMJ. (2000), 320, 759-763
4. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors, Aspden P, Bootman JL, Cronenwett LR et al. (2007) Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series. National Academy Pr., Washington
5. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B, Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. (1978), 49, 399-406
6. Institute for Safe Medication Practices (ISMP), ISMP’s List of Error-prone Abbreviations, Symbols and Dose Designations.
   Volltext (18.07.08) | 74 KB
7. Leape LL, Reporting of adverse events. N Engl J Med. (2002), 347, 1633-1638
8. Makeham MA, Kidd MR, Saltman DC, Mira M et al., The Threats to Australian Patient Safety (TAPS) study: incidence of reported errors in general practice. Med J Aust. (2006), 185, 95-98
9. Pizzi LT, Goldfarb N (2001) Promoting a Culture of Safety. In: Nash DB, Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment: Number 43, Chapter 40, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Rockville
10. Rall M, Martin J, Geldner G, Schleppers A et al., Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Grundlage für den Aufbau eines bundesweiten Registers für sicherheitsrelevante Ereignisse durch DGA / BDA. Anaesthesiol Intensivmed. (2006), 47, S9-S19
11. Reason J, Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care. (1995), 4, 80-89
12. Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C, Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care. (2003), 12, 443-447
13. Saal K, Blauth E, Beyer M, Gerlach FM (2006) Ergebnisse der Analyse von Medikationsfehlern in der Hausarztpraxis. Vortrag auf dem 40. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. 21.09.-23.09.2006. DEGAM, Potsdam
14. Sandars J, Esmail A, The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract. (2003), 20, 231-236
15. Smith J, Building a Safer NHS for Patients: Improving medication safety. 
    Volltext (18.07.08) | 725 KB
16. Vincent CA, Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care. (2004), 13, 242-243
17. Wilson T, Sheikh A, Enhancing public safety in primary care. BMJ. (2002), 324, 584-587
18. World Alliance for Patient Safety. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From Information to action. 
    Volltext (18.07.08) | 1.2 MB