Inhalt

• Herausgeber- und Autorenverzeichnis
  • Herausgeber
  • Autoren
  • unter der Mitarbeit von
• Abkürzungsverzeichnis
• Vorwort
• 1 Einführung
  • 1.1 Warum brauchen Arztpraxen Qualitätsmanagement?
  • 1.2 Das Qualitätsmanagement-Potenzial des Praxisteams
• 2 Definitionen und Konzepte des Qualitätsmanagements
  • 2.1 Qualitätsdefinition und Kundenorientierung
  • 2.2 Qualitätsmanagement
  • 2.3 Qualitätskategorien und Grundelemente eines QM-Systems
  • 2.4 Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Qualitätsregelzyklus, Qualitätsdarlegungsmodelle
  • 2.5 Vorgehensweise bei der Einrichtung eines QM-Systems
• 3 Qualitätsmanagement und die Sicht der Patienten
  • 3.1 Anforderungen von Patienten
  • 3.2 Patientenorientierung
  • 3.3 Qualitätsziele zur Patientenorientierung aus Sicht der Ärzteschaft
  • 3.4 Praktische Umsetzung der Patientenorientierung im QM
• 4 Eckpunkte des Qualitätsmanagements in der Praxis
  • 4.1 Unternehmensleitung und Unternehmenskultur
  • 4.3 Patientenorientierung
  • 4.4 Mitarbeiterorientierung
  • 4.5 Qualitätsförderung der Arbeitsprozesse
  • 4.6 Kooperationen mit externen Partnern
  • 4.7 Auswahl eines QM-Programms/QM-Verfahrens
  • 4.8 Planung im Qualitätsmanagement
• 5 Übersicht über QM-Methoden und -Instrumente
• 6 Qualitätszirkel
• 7 Leitlinien und Qualitätsmanagement
• 8 Qualitätskriterien und Qualitätsindikatoren
  • 8.1 Kriterien in der vertragsärztlichen Versorgung
  • 8.2 Kriterien bei Disease Management Programmen (DMP)
• 9 Fehlermanagement
  • 9.1 Patientensicherheit in der Arztpraxis
  • 9.2 Fehlerberichtssysteme
• 10 Audit/Visitation
  • 10.1 Audits/Visitationen in der vertragsärztlichen Versorgung
• 11 Externe, vergleichende Verfahren; Benchmarking
  • 11.1 Vergleichende Qualitätssicherung in der ambulanten, vertragsärztlichen Versorgung
  • 11.2 Verbesserungspotenziale bei der vergleichenden Qualitätssicherung
  • 11.3 Aktuelle Projekte
• 12 QM-Darlegungs-/Zertifizierungs-Systeme
  • 12.1 EFQM-Modell
  • 12.2 DIN EN ISO-Zertifizierung
  • 12.3 KTQ-Zertifizierung
  • 12.4 Zertifizierung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
  • 12.5 Visitatie
  • 12.6 Stiftung Praxissiegel e. V.
  • 12.7 Gemeinschaftszertifizierungen
• 13 Rechtlicher Rahmen des Qualitätsmanagements
  • 13.1 Wichtige Qualitätssicherungsparagraphen im SGB V (Stand: Juli 2008)
  • 13.2 Qualitätsmanagement- und Qualitätssicherungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
• 14 Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten ärztlichen Versorgung
  • 14.1 Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten Versorgung aus Sicht der Bundesärztekammer
  • 14.2 Die Entwicklung des Qualitätsmanagements aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
  • 14.3 Qualitätsförderungsmaßnahmen im System der vertragsärztlichen Versorgung: Implementierung eines strukturierten Prozesses der Zielfindung
• 15 Glossar
• 16 Checkliste Q-M-A
  • 1. Ziele und Anwendungsbereich
  • 2. Andere Normen und Leitlinien sowie Begriffe
  • 3. Verantwortung der Leitung
  • 4. Qualitätsmanagement-System und Management der Ressourcen
  • 5. Medizinische Versorgungsleistungen
  • 6. Messung, Analyse und Verbesserung
  • 7. Patienten- und Mitarbeitersicherheit
• 17 Patientenfragebogen für die ambulante Versorgung
• Adressen und Kontakte

Die Begriffe Akkreditierung und Zertifizierung werden international uneinheitlich verwendet. Zumeist wird jedoch eine hierarchische Beziehung zwischen den Begriffen unterstellt, in dem

• Zertifizierung in der Regel auf Evaluation aufbaut und
• die Zertifizierung durch ein Unternehmen (Zertifizierungsstelle) geplant und durchgeführt wird, welches wiederum durch eine Akkreditierung dazu ermächtigt wurde.

Unter Zertifizierung versteht man ein Verfahren, in dem ein (unparteiischer) Dritter schriftlich bestätigt, dass ein Produkt, Prozess oder eine Dienstleistung mit festgelegten Anforderungen konform ist [aus DIN EN 45020:1998-07]. 
Ein Zertifikat bestätigt im Qualitätsmanagement das Vorhandensein eines norm-konformen und funktionsfähigen Qualitätsmanagementsystems.
Akkreditierung stellt eine formelle Anerkennung der Kompetenz einer Einrichtung (ursprünglich eines Prüflaboratoriums) dar, bestimmte Prüfungen oder Prüfungsarten auszuführen.

12.1 EFQM-Modell

Das Modell für Business Excellence der Industriestiftung "European Foundation for Quality Management (EFQM)" mit Sitz in Brüssel zielt auf die Bewertung von Umfassendem Qualitätsmanagement in Wirtschaftsunternehmen. Das EFQM-Modell [12] orientiert sich am 1992 auf Initiative der Europäischen Kommission, der EFQM und der European Organisation for Quality etablierten European Quality Award (EQA). Es wird auch als Leitfaden zur Einführung von Umfassendem Qualitätsmanagement genutzt.

Abb. 12.1: Das EFQM-Excellence-Modell 2000® [1]

Das Modell unterscheidet auf der oberen Ebene zwischen so genannten "Befähigern", also solchen Kriterien, die Qualität (im weitesten Sinne) erst ermöglichen und den "Ergebnissen", die hierdurch auf Sicht erreicht werden.

Zusammen mit der unteren Ebene "Innovation und Lernen/Entwicklung" handelt es sich auch bei dem EFQM-Modell um einen geschlossenen Regelkreis im Sinne der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung.

Nach dem EFQM-Modell muss der Nachweis erbracht werden, dass hervorragende Resultate auf der rechten Seite des Modells (Ergebnisse) auf einer hervorragenden Organisation auf der linken Seite (Befähiger) basieren. Die nötigen Nachweise müssen klar, logisch, eindeutig und von externen Stellen überprüfbar sein.

Die Befähiger-Kriterien beschäftigen sich damit, wie die Organisation ihre Hauptaktivitäten abwickelt. Bei den Ergebnis-Kriterien geht es darum, welche Ergebnisse erzielt wurden. Insgesamt werden 32 Teilkriterien geprüft. Die Bewertung erfolgt nach der so genannten RADAR-Logik. Die Elemente von RADAR sind

• Results (Ergebnisse)
• Approach (Vorgehen)
• Deployment (Umsetzung)
• Assessment
• Review (Bewertung und Überprüfung).

Die Elemente Vorgehen, Umsetzung, Bewertung und Überprüfung dienen zur Bewertung der "Befähiger"-Kriterien, das Ergebnis-Element zur Bewertung der "Ergebnis"-Kriterien [3].

Tab. 12.1: Interpretation und Anwendung der EFQM-Kriterien in Arzt-/Zahnarztpraxen [6, 11]

Besondere Bedeutung für die Realisierung der Ziele des EFQM-Modell für Excellence hat die umfassende, systematische und regelmäßige Selbstbewertung der Tätigkeiten und Ergebnisse einer Organisation. Durch den Selbstbewertungsprozess sollen die Stärken und Verbesserungspotenziale einer Organisation deutlich sichtbar werden. Nach dem Beurteilungsprozess sollen Verbesserungspläne realisiert und deren Fortschritte überwacht werden. Um tatsächliche und nachhaltige Verbesserungen zu erzielen, wird die zyklische Wiederholung der Beurteilung einer Maßnahme nach ihrer Durchführung empfohlen.

Damit ist das EFQM-Modell ein ausgesprochen Umfassendes Qualitätsmanagement-Modell (UQM-Modell). Es zielt auf ständige Verbesserungsprozesse in allen Bereichen einer Einrichtung und erlaubt Benchmarking zwischen Einrichtungen.

Tab. 12.2: Stärken und Schwächen von QM-Darlegungsverfahren (EFQM)

12.2 DIN EN ISO-Zertifizierung

Die Qualitätsmanagement-Normen der Reihe DIN EN ISO 9000 sind 1987 eingeführt worden. Sie bilden weltweit für eine Vielzahl von Organisationen der verschiedensten Branchen die Basis für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement.

In der aktuellen Version besteht die ISO 9000er-Reihe aus drei Normen:

DIN EN ISO 9000:2005: WAS es bedeutet 
Qualitätsmanagementsysteme 
Grundlagen und Begriffe

DIN EN ISO 9001:2000: WAS zu erfüllen ist 
Qualitätsmanagementsysteme 
Anforderungen 
(Zertifizierungsgrundlage)

DIN EN ISO 9004:2000 WIE man es machen sollte
Qualitätsmanagementsysteme 
Leitfaden zur Leistungsverbesserung

Hinsichtlich der Gliederung stellt die Norm DIN EN ISO 9001 bei identischer Kapitelnummerierung eine Untermenge des Leitfadens DIN EN ISO 9004 dar, der in seinem Anspruch auf Qualitätsmanagement als Unternehmensführungsprinzip unter Berücksichtigung von Arbeitssicherheit, Umweltaspekten und Pflege von Partnerschaften und Kooperationen dem Total Quality Management-Ansatz (TQM → UQM) sehr nahe kommt. Die Philosophie des "Lernenden Unternehmens" wird in beiden Ansätzen gleichermaßen verfolgt und in der DIN EN ISO 9000-Reihe durch die vier Hauptkapitel repräsentiert (siehe Abbildung 12.2).

Abb. 12.2: Abbildung eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems (nach DIN EN ISO 9001 [7])

Kapitel 5 Verantwortung der Leitung:
Hier wird die nicht delegierbare Verantwortung der Leitung einer Organisation (Praxisinhaber, Leitung eines MVZ oder Praxisnetzes) für die Entwicklung und Aufrechterhaltung eines zielgerichteten und adäquaten Qualitätsmanagementsystems eingefordert. Die Leitung muss nachweisen, dass sie den Qualitätsanspruch der Organisation verwirklicht, die Kundenanforderungen berücksichtigt und den Prozess der ständigen Verbesserung realisiert.

Kapitel 6 Management von Ressourcen:
In diesem Kapitel werden Aspekte der notwendigen Ressourcenbereitstellung zur Zielerreichung, der Mitarbeiterführung und -schulung, der Gewährleistung einer entsprechenden Infrastruktur und Arbeitsumgebung für die Leistungserbringung thematisiert ("Strukturqualität").

Kapitel 7 Produktrealisierung:
Dieses Kapitel beschreibt das Kernstück der Norm, das prozessorientierte Qualitätsmanagement von der Ermittlung der Anforderungen an die Leistungserbringung, der notwendigen Dokumentation entlang der Kernprozesse, die notwendigen Schritte bei der Entwicklung neuer Methoden sowie den notwendigen Rahmenbedingungen bei den Kernleistungen ("Prozessqualität").

Kapitel 8 Messung, Analyse und Verbesserung:
Das grundlegende Ziel des Qualitätsmanagements, die ständige Verbesserung, ist Kernstück dieses Kapitels mit Angaben zur systematischen Evaluation der Ergebnisse hinsichtlich der Kernleistungen, der Kundenzufriedenheit und der Qualitätsfähigkeit der Prozesse einschließlich der Präventivstrategien zur Fehlervermeidung ("Ergebnisqualität").

Die DIN EN ISO 9000 Normenreihe gibt somit eine Struktur für das QM-System vor, welche die an anderer Stelle erwähnten Grundelemente abdeckt (siehe Kapitel 2.3). Wird eine Zertifizierung gemäß DIN EN ISO 9001 angestrebt, so wird das QM-System der Einrichtung mit den Normforderungen abgeglichen. Dieses wird in regelmäßigen Abständen von einer Zertifizierungsstelle im Rahmen eines Audits überprüft.

Das ISO-Modell ist geeignet, den Aufbau eines QM-Systems für Mitarbeiter nachvollziehbar zu strukturieren, und es führt relativ schnell zu einer Verbesserung der Ablauforganisation: der Ansatz der Prozessorientierung mit dem Fokus auf die Kernleistungen einer Organisation (z. B. der allgemeinmedizinischen Versorgung in einer Praxis für Allgemeinmedizin oder dem ambulanten Operieren in einer chirurgischen Praxis) sorgt für hohe Akzeptanz und gut strukturierte Alltagsprozesse.

Wesentliche Instrumente der DIN EN ISO sind interne Audits, regelmäßige Ermittlung der Kundenzufriedenheit, Mitarbeiter-Befragungen, Reklamations-/Fehler-/Risikomanagement sowie das so genannte "Management Review", eine jährliche Management-Bewertung anhand aller Zahlen, Daten und Fakten, die eine Aussage zur Qualitätsfähigkeit der Organisation erlauben (in einer Arztpraxis z. B. Leistungsmengen, Einhaltung der Budgetvorgaben und der wirtschaftlichen Ziele der Praxis, Patientenzahlen, Fortbildung der/des Praxisinhaber(s), Erwerb von Zusatzqualifikationen, Prozesskennzahlen, Wartezeiten, Komplikationsraten, unerwünschte Ereignisse, vermiedene Krankenhauseinweisungen, Patienten-/Mitarbeiterzufriedenheit, Ausbau bestimmter Behandlungskapazitäten, Aufbau von Kooperationen u. a. m.).

Zielsetzung des prozessorientierten Qualitätsmanagements ist die Identifizierung und Anwendung geeigneter Methoden zur Prozessgestaltung, -steuerung und -überwachung ("Controlling"). Die Einrichtung muss darlegen, dass qualitätsfähige Prozesse zu den geplanten Ergebnissen führen.

Somit bietet die internationale Normenreihe zum Qualitätsmanagement einen systematischen Rahmen zur Qualitätsentwicklung mit der expliziten Aufforderung, die jeweilige Ausgestaltung an die Gegebenheiten der jeweiligen Organisation (Arztpraxis → Operatives Zentrum → Krankenhaus der Maximalversorgung) anzupassen. Die Normen machen auch keinerlei Vorgaben bezüglich der Art und des Umfanges von Dokumentationen: sie lassen vielmehr jeder Einrichtung den Spielraum, ein individuelles QM-System zu entwickeln und – so gewünscht – im Rahmen einer Zertifizierung auf Konformität mit den Anforderungen der DIN EN ISO 9001 überprüfen zu lassen.

Eine Zertifizierung wird von vielen Einrichtungen als wichtiger und motivierender Meilenstein bei der langfristig erfolgreichen Anwendung von QM-Verfahren im Gesundheitswesen und der Entwicklung einer nachhaltigen Qualitätsstrategie gesehen.

Ablauf der Einführung eines internen QM-Systems mit Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 in der ambulanten Versorgung – Beispiel fachärztliche Praxen, ambulanter Pflegedienst (modifiziert nach [2]):

• Erarbeitung des QM-Handbuchs unter Berücksichtigung von Arbeitsplatzchecklisten, Leistungsangebot der Unternehmen, Leitlinien/Pflegestandards etc.
• Informationsgespräch
• Bewertung des QM-Handbuchs unter Berücksichtigung der Normenreihe DIN EN ISO 9001 und Autorisierung (Stufe 1 Audit)
• Inkraftsetzung des QM-Systems zur Überprüfung der Praktikabilität durch den/die Praxisinhaber
• Internes Audit (z. B. der Kernprozesse, Management Review)
• Zertifizierungsaudit, (Stufe 2 Audit) Anmerkung: Die Unterscheidung in Stufe 1/Stufe 2 Audit erfolgt nur bei einer Erstzertifizierung
• Überprüfung der Audit-Protokolle durch die Zertifizierungsstelle
• Erteilung des Zertifikates
• Regelmäßig: Interne Audits
• Jährlich: Jahres-Qualitätsbericht, Jahresaudit
• Gültigkeit des Zertifikats: drei Jahre

Viele Institutionen sehen die Entwicklung eines der internationalen Norm entsprechenden QM-Systems als Schritt auf dem Weg zu exzellenter Leistungserbringung an (siehe Kapitel 12.1).

12.3 KTQ-Zertifizierung

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren wird getragen von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen, der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat sowie seit 2005 dem Hartmannbund. Das Zertifizierungsverfahren wurde seit 1996 – unter Berücksichtigung internationaler Verfahren – durch praktizierende Kliniker entwickelt, wobei insbesondere die Implementierung und stetige Weiterentwicklung (KVP = Kontinuierlicher Verbesserungsprozess) eines berufs-, und hierarchieübergreifenden internen Qualitätsmanagement gefördert werden soll [9]. Entsprechende Zertifizierungsverfahren werden zwischenzeitlich für den niedergelassenen Bereich, also für Arzt-, Zahnarzt-, Psychotherapeutenpraxen sowie Krankenhäuser seit 2002, für MVZ seit 2004, für Rehabilitationskliniken seit 2005 sowie für den Bereich der Pflegeeinrichtungen – also für stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen seit Ende 2006 durch die KTQ-GmbH angeboten.

Charakteristika des Verfahrens sind [10]:

• Darstellung des individuellen, internen QM der Einrichtungen des Gesundheitswesens – der Prozesse – durch die strukturierte Selbstbewertung der Einrichtung unter Berücksichtigung der sechs KTQ-Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement als Grundlage für die Fremdbewertung durch KTQ-Visitoren®,
• Vernetzung des QM innerhalb der Einrichtungen: Zertifizierungsverfahren für Krankenhäuser, Arztpraxen-MVZ, Rehabilitationskliniken, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen, Hospize und alternative Wohnformen.
• Grundlage der Darstellung und Überprüfung ist der PDCA-Zyklus,
• umfassende Zertifizierung (keine Zertifizierung von Teilbereichen),
• Möglichkeit der Zertifizierung – unterschiedslos, ob QM-Vorbereitung/Darlegungssystem nach z. B. ISO, EFQM, JCI,
• Praxisbezogenheit durch Erarbeitung der Kriterien von erfahrenen und im jeweiligen Versorgungsbereich aktiv tätigen Experten sowie Visitation/Begehung durch beruflich aktive KTQ-Visitoren® (Peer-Review-Verfahren),
• Einbindung der gesetzlichen Anforderungen,
• Möglichkeit der validen Außendarstellung durch einen standardisierten, öffentlich publizierten KTQ-Qualitätsbericht,
• dreijährige Gültigkeitsdauer des Zertifikates (sollte dieses nicht erneuert werden – = Rezertifizierung – wird der Qualitätsbericht auf der KTQ-Homepage gelöscht, das Zertifikat muss entfernt werden).

Seit Beginn des Routinebetriebs im Jahr 2002 wurden bislang über 600 Krankenhäuser nach dem KTQ-Verfahren zertifiziert bzw. bereits über 140 Krankenhäuser rezertifiziert (Stand Mai 2008).

Tab. 12.3: KTQ-Katalog 2009 – Aufbau des KTQ-Kataloges für den Krankenhausbereich – Kategorien, Subkategorien und Kriterien

Tab. 12.4: Stärken und Schwächen der KTQ-Zertifizierung

12.4 Zertifizierung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung

Die Zertifizierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens wird häufig als relativ neue Erscheinung angesehen.

Unter Bezug auf die vorstehend angegebene Definition handelt es sich also um ein umfassendes, verpflichtendes Zertifizierungsverfahren, dass für spezielle Versorgungsmaßnahmen noch ergänzt wird durch Spezialauflagen.

Die Möglichkeiten dieses Ansatzes sind in der Realität jedoch bisher nur eingeschränkt genutzt worden. Durch eine Fokussierung auf die Strukturqualität kann man keine Ergebnisse im Sinne des Umfassenden Qualitätsmanagements erwarten.

Im Laufe der letzten Jahre wurden doch einige prozess- und ergebnisorientierte Qualitätssicherungsmaßnahmen entwickelt. Allerdings wird das ganze, den KVen zur Verfügung stehende, Instrumentarium des Qualitätsmanagements (Qualifikationsnachweis, Qualitätszirkel- und Leitlinienarbeit, Darlegungspflicht, Ringversuche, Stichproben, Kolloquien etc.) immer noch nur in den seltensten Fällen im Sinne des Umfassenden Qualitätsmanagements genutzt.

Qualitätsmanagement im vertragsärztlichen Bereich hat zunehmend weniger Akzeptanzprobleme, auch wenn es das Image des Kontrollinstruments nur schwer loswird.

Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass immer häufiger Strategien, deren Wirksamkeit in einem selbstbestimmten Umfeld belegt werden konnten, zu Regulierungs- und Kontrollzwecken missbraucht werden (z. B. Qualitätszirkel als Pflichtveranstaltungen – entgegen den Vorgaben der QS-Richtlinie der KBV [8]).

Aktuelle Aspekte der Zertifizierungen im ambulanten Bereich:

• Zertifizierte Praxen finden sich bisher vorrangig in der hochspezialisierten, technisch ausgerichteten, ambulanten Versorgung.
• Keines der praktizierten Zertifizierungsverfahren wurde bisher hinsichtlich Praktikabilität sowie Nutzen-Kosten-Relation ausreichend evaluiert.
• Das Angebot an Zertifizierungsprogrammen, an Beratungsfirmen und Zertifizierungsorganisationen ist teilweise intransparent hinsichtlich der Ziele, Instrumente, Maßnahmen, Kosten und Qualität der Serviceleistungen.
• Die Zertifizierung bietet Praxen die Beurteilung ihres QM-Systems durch unparteiische Dritte, die gleichzeitig Anregungen zu Verbesserungen geben. Sie motiviert das Praxisteam, die Einführung von QM termingerecht umzusetzen und dokumentiert den Teamerfolg durch die Zertifikatsvergabe nach außen.
• Medizinorientierte Darlegungs-/Zertifizierungsmodelle (Typen KTQ, QEP, EPA) sind technikorientierten Modellen vorzuziehen.
• Zertifizierungsverfahren sind derzeit ausschließlich als freiwillige Maßnahmen in alleiniger Verantwortung von Praxisinhabern und Klinikleitungen zu akzeptieren.

12.4.1 QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen®

QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen ist das spezifisch für die ambulante Versorgung konzipierte QM-Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat es gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten sowie mit Mitarbeitern von KVen und QM-Experten unter Einbeziehung von Berufsverbänden und Arzthelferinnen entwickelt. Ausgehend von der Befähigung der Praxen in Einführungsseminaren werden diese beim Aufbau des praxisinternen QM durch den QEP-Qualitätsziel-Katalog und das QEP-Manual mit Anleitungen und Musterdokumenten auf CD-ROM unterstützt. Optional wird interessierten Praxen eine Zertifizierung über neutrale "Dritte" (Visitoren und Zertifizierungsstellen) angeboten. Somit integriert QEP ein Befähigungsund ein Bewertungsmodell und umfasst alle Aspekte des QM in Praxen.

Ziele
Mit diesem Angebot eines branchenspezifischen, kostengünstigen QM-Verfahrens werden Vertragsärzten, Psychotherapeuten, MVZ und andere ambulante Einrichtungen bei der Einführung von QM unterstützt. Dies dient dazu,

• die bestehende Qualität der Patientenversorgung zu erhalten und ggf. zu verbessern,
• die Patientenzufriedenheit zu fördern,
• die Effektivität und Effizienz der internen Arbeitsabläufe zu stärken und damit die Wirtschaftlichkeit in den Praxen zu verbessern,
• die Arbeitszufriedenheit der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten zu steigern.

Methodisches Vorgehen
Die KVen haben gemeinsam mit der KBV, QM-erfahrenen Praxen sowie verschiedenen QM-Experten ab 2003 nationale und internationale QM-Konzepte und -Verfahren (u. a. ISO, EFQM, JCAHO, australisches System für Hausärzte, KTQ, KPQM) gesichtet, bewertet und auf die Übertragbarkeit für den niedergelassenen Bereich in Deutschland überprüft. Als Ergebnis dieser Recherche und Synopse ist ein modulares und Anwender-orientiertes System entstanden.

Evaluation
Nach der Fertigstellung der Bausteine wurde das Verfahren im Rahmen einer 18-monatigen Pilotphase ab Frühjahr 2004 in 61 Praxen aller Fachgruppen getestet und extern unter der Federführung von Prof. Selbmann, Institut für medizinische Informationsverarbeitung (imi) der Universität Tübingen, evaluiert. Nach Einarbeitung der Ergebnisse der Pilotphase in die vorhandenen Bausteine konnte mit der flächendeckenden Einführung des Verfahrens im 1. Quartal 2005 begonnen werden.

Bausteine

• Kernstück des Konzeptes ist der Qualitätsziel-Katalog kompakt, der in erster Linie der Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement in Praxen sowie der Analyse des Ist-Standes dient. Er kann dabei sowohl einer ersten Selbsteinschätzung/Standortbestimmung, als Ideenpool zum Einstieg, zur Orientierung bei der Umsetzung, als auch zu einer regelmäßigen Selbstbewertung dienen. Eine Demoversion des Qualitätsziel-Kataloges mit Auszügen ist unter 
  http://www.aerzteverlag.de/buecher/buch.asp?id=1981

Im Qualitätsziel-Katalog werden Qualitätsziele für die Praxis zu folgenden fünf Themengebieten beschrieben:

1. Patientenversorgung
2. Patientenrechte und Patientensicherheit
3. Mitarbeiter und Fortbildung
4. Praxisführung und -organisation
5. Qualitätsentwicklung

Jedes der 174 Qualitätsziele ist durch Nachweise/Indikatoren operationalisiert. Erläuterungen geben Hintergrundinformationen und Hinweise zur Umsetzung. Die besonders relevanten Qualitätsziele sind als Kernziele farblich hervorgehoben. Die weiteren Qualitätsziele dienen zunächst als Anregung und für die eigene Weiterentwicklung.

• Das QEP®-Manual mit Umsetzungsvorschlägen und zahlreichen Musterdokumenten inklusive einer CD-ROM gewährleistet eine möglichst einfache Bearbeitung. Es enthält Vorschläge und "Anleitungen" zum Vorgehen der Praxen, d. h. zu jedem Kernziel werden Tipps und Tricks gegeben, wie die geforderten Nachweise am sinnvollsten zu erfüllen sind (Was hat sich eine Praxis unter diesem Ziel vorzustellen? Was kann sinnvoll sein, hier zu regeln? Was haben andere Praxen gemacht? usw.). Außerdem finden sich hier auch beispielhafte interne Regelungen, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten oder sonstige Dokumente, die jede Praxis selbst auf ihre eigenen Erfordernisse anpassen kann. Diese Musterdokumente werden auf CD-ROM als Worddateien mitgeliefert, so dass zur Erstellungen der Dokumente möglichst wenig Aufwand entsteht.
• Das QEP-Einführungsseminar, das von den KVen und zahlreichen Berufsverbänden angeboten wird. Es erläutert das gesamte Konzept von QEP sowie die Arbeitsweise mit Qualitätsziel-Katalog und QEP-Manual. Darüber hinaus unterstützt es die Teilnehmer durch Gruppenarbeiten bei der Erstellung erster Dokumente sowie eines Projektesplanes für den Aufbau des internen QM-Systems. Empfohlen wird die Teilnahme von Praxisleitung und mindestens eines für die spätere Umsetzung verantwortlichen Mitarbeiters.
• Viele KVen bieten vertiefende Seminare und weitere Unterstützung an.
• Optional kann eine Zertifizierung durch neutrale Dritte (Fremdbewertung) durchgeführt werden.

Erfüllung der "Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung" des G-BA 
Die Umsetzung von QEP garantiert die Erfüllung der Anforderungen der Richtlinie. Für alle Phasen (Planung, Umsetzung, Überprüfung und die fortlaufende Weiterentwicklung) bietet der QEP-Qualitätsziel-Katalog die notwendigen Inhalte und in Verbindung mit dem QEP-Manual die erforderlichen Tools und Hilfestellungen zu deren praxisgerechter Umsetzung. Weitere Tipps und Hilfestellungen erhalten die Praxen bei der Teilnahme von Qualitätszirkeln, in denen geschulte Moderatoren die Praxen bei der Einführung von QM begleiten.

Zertifizierung
Für interessierte Praxen werden Zertifizierungen mit einer dreijährigen Gültigkeit angeboten. Grundlage hierfür ist der QEP®-Qualitätsziel-Katalog. Für eine erfolgreiche Zertifizierung müssen alle Nachweise/Indikatoren der 63 Kernziele des Qualitätsziel-Kataloges umgesetzt bzw. erfüllt werden. Dies wird im Rahmen einer Dokumentenprüfung sowie einer Vor-Ort-Visitation durch einen externen von der KBV akkreditierten Visitor überprüft. Sind alle Anforderungen erfüllt, erfolgt anschließend die Zertifizierung durch ein bei der KBV akkreditiertes Zertifizierungsunternehmen. Diese Zertifizierungsstellen unterliegen transparenten qualitativen Auflagen, die regelmäßig überprüft werden. Zur Wahrung der Unabhängigkeit des Verfahrens wurde ein Akkreditierungsbeirat mit neutralen Sachverständigen eingerichtet. Die ersten Praxen wurden im Frühjahr 2006 zertifiziert.

Charakteristika

• QEP wurde von Praktikern speziell für Praxen im ambulanten Gesundheitswesen entwickelt.
• QEP ist modular aufgebaut und für kleine Praxen oder für Anfänger im QM ebenso wie für große Einrichtungen (z. B. MVZ) oder für Fortgeschrittene geeignet.
• QEP ist ein indikatorenbasiertes und handbuchgestütztes System.
• QEP verbindet ein zertifizierungsfähiges QM-Konzept mit praxisorientierten und pragmatischen Umsetzungshilfen, so dass der in den Praxen notwendige Aufwand minimiert werden kann.
• Die verschiedenen aufeinander abgestimmten Bausteine sind kombinierbar und schrittweise umsetzbar.
• QEP ist ein durchgängiges Dienstleistungsprodukt: von der ersten Orientierung über die Umsetzung bis zur Zertifizierung.

Der aktuelle Qualitätsziel-Katalog sowie das QEP-Manual können beim Deutschen Ärzteverlag oder im Buchhandel bezogen werden. Weitere Informationen finden sich unter http://www.kbv.de/qep/qep.html.

12.4.2 KPQM2006: Das KV-Praxis-QualitätsManagement der KV Westfalen-Lippe und qu.no: das Qualitätsmanagementsystem der KV Nordrhein

Aus dem für und mit der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe entwickelten KPQM-Modell ist durch Anpassung an die Forderungen der Richtlinie Qualitätsmanagement des Gemeinsamen Bundesausschusses die Version KPQM2006 entstanden.

Die Charakteristika des KPQM2002, das modulare, weiterentwicklungsfähige QM-Konzept von Ärzten für Ärzte, die Einbettung in vorhandene Elemente der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätssicherung und die Beachtung der Forderungen der ISO und des EFQM und eines prozessualen Disease- Managements werden noch stärker in den Kontext zur Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt: die Grundphilosophie des KPQM2006, ergänzt um die Forderung einiger weniger Pflichtprozesse, ermöglicht eine leicht zu erlernende ressourcenschonende Umsetzung aller Anforderungen der Richtlinie bis hin zur freiwilligen Zertifizierung mit dem KPQM2006-Zertifikat.

Diesem Modell hat sich die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein angeschlossen, die es unter dem Label qu.no betreibt.

KPQM2006 und qu.no sind nicht als isolierte Systeme zu betrachten. Der Grundgedanke, auf bereits existierende Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätselemente Rücksicht zu nehmen, erstreckt sich auch auf weitere Qualitätsmanagementsysteme bzw. deren Zertifizierung/Validierung. So ist ein nach den Vorgaben des KPQM2006 aufgebautes praxisinternes Qualitätsmanagement ein grundlegender Baustein zu einer DIN EN ISO- oder QEP-Zertifizierung oder EFQM-Validierung. Besonders zum System der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem QEP, besteht über die Orientierung an den Qualitätszielen des QEP-Zielkatalogs eine Verbindung im Sinne einer Systematik aufeinander aufsetzender Produkte, die aus dem KV-System heraus entwickelt wurden.

Insbesondere die vier durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses notwendig gewordenen Pflichtprozesse können aus dem QEP-Zielkatalog übernommen werden:

Tab. 12.5: Zuordnung der Pflichtprozesse in KPQM/qu.no zum QEP-Zielkatalog

Für den Nachweis der Erfüllung der Anforderungen aus der Richtlinie Qualitätsmanagement des Gemeinsamen Bundesausschusses [4] bzw. grundlegender Qualitätsmanagementfähigkeiten im Rahmen einer optionalen Zertifizierung kann ein Qualitätsbericht angefertigt werden, der folgenden Mindestinhalt hat:

1. Beschreibung der Praxisstruktur (Selbstdarstellung und Organigramm).
2. Beschreibung der Grundsätze der Qualitätspolitik der Praxis mit grundlegenden allgemeinen (strategischen) Qualitätszielen.
3. Nachweis des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses mit jährlicher Definition konkreter operativer Einzel-Qualitätsziele mit Qualitätsindikatoren und jährlicher Rückschau unter Berücksichtigung der Ergebnisse von Patientenbefragungen mit Beurteilung der Zielerreichung, der Wirksamkeit des QM-Systems und ggf. nötiger Änderungsmaßnahmen mit schriftlicher Darlegung.
4. Darstellung von insgesamt zehn Praxisprozessen mit mindestens je einem Prozess aus folgenden drei Bereichen:

• Patienten (Diagnostik/Therapie); hier verpflichtend: Notfallmanagement
• Mitarbeiter-Personalführung; hier verpflichtend: regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen
• allgem. Praxismanagement/Administration; hier verpflichtend: Beschwerdemanagement und Kooperation an den Nahtstellen der Versorgung

Alle Praxisprozesse müssen in qualitätsmanagementgerechter Form, d. h. Arbeitsanweisungen und Flow-Charts einschl. Verweis auf mitgeltende Unterlagen dargestellt werden.

Für die optionale Zertifizierung empfiehlt sich folgende Vorgehensweise: Nach Erstellung des Qualitätsberichts wählt die zu zertifizierende Praxis einen von der KVWL/KVNO akkreditierten Zertifizierer aus. Es findet eine Dokumentenvorprüfung statt, die die "Validierungsreife vor Ort" bescheinigt. Möglichst am Anfang oder Ende einer Sprechstunde wird das Vor-Ort-Audit durch einen von dem Zertifizierer beauftragten Auditor durchgeführt. Hierbei handelt es sich um die Überprüfung grundlegender Qualitätsmanagement- Fähigkeiten im Praxisalltag durch besonders QM-qualifizierte meist niedergelassene Ärzte oder Psychotherapeuten mit nachgewiesener Audit-Erfahrung mit dem Ziel eines umfassenden Auditberichts. Dieser wird dem Zertifizierer zur abschließenden Entscheidung über die Vergabe des KPQM/qu.no-Zertifikats übersandt. Das Zertifikat hat eine Gültigkeit von drei Jahren.

KPQM2006 und qu.no sind gleichsam für Einzel- und Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften und Netze aber auch andere Gemeinschaften mit Vertragspraxen, wie z. B. MVZ oder Qualitätszirkel geeignet.

Schulungen für KPQM2006 bzw. qu.no haben in der Regel einen Umfang von ca. 8–12 Stunden.

Weitere Informationen finden sich unter http://www.kpqm2006.de.

12.4.3 Das Europäische Praxisassessment (EPA)

Der Qualitätsmanagement-Ansatz des Europäischen Praxisassessment (EPA) zielt auf einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in Arztpraxen. Unter Berücksichtigung ihrer spezifischen Arbeitsweise wird die Arztpraxis als "lernendes System" gesehen.

Das Grundmodell von EPA ist der Qualitätskreislauf*:

• Nach einer vorbereitenden Teambesprechung zeigt eine Analyse der Praxisorganisation anhand eindeutiger und valider Indikatoren und mittels evaluierter Instrumente zur Datenerhebung (z. B. Patientenbefragung) Stärken und Verbesserungspotenziale der Praxis auf.
• Die Datenerhebung erfolgt mehrperspektivisch durch Befragungen aller in der Versorgung direkt beteiligten Personen (Ärzte, Mitarbeiter, Patienten).
• Im Rahmen eines Praxisbesuches betrachtet außerdem ein externer Visitor die Organisation der Praxis.
• Die Ergebnisse der Analyse werden in einer vom Visitor moderierten Teamsitzung im Vergleich zu anderen Praxen vorgestellt (Benchmarking mit Stärke-Schwächen-Analyse).
• Es werden konkrete Schritte diskutiert, wie Stärken ausgebaut und wie Schwächen beseitigt werden können. Dabei kann die Praxis entsprechend ihrer individuellen Bedürfnissen auf eine kostenlose Internet-Seite mit Materialien sowie, falls weiterer Bedarf besteht, auf themenspezifische Workshops zurückgreifen.

Entwicklung 
EPA wurde aufbauend auf international bestehende und erfolgreich eingesetzte Programme zur Qualitätsförderung von einer internationalen Forschergemeinschaft mit Unterstützung durch die Bertelsmann-Stiftung, Gütersloh, entwickelt. Ein wichtiges Vorbild war insbesondere das holländische "visit-inpractice"-Modell von van den Homberg und Grol [14; 15], für das aufbauend auf den Forschungen von Eliasson gezeigt werden konnte, dass edukative Praxisvisiten eine effektive und effiziente Methode zur Qualitätssteigerung sind. Das Ergebnis dieser Arbeit ist ein auf die (haus-) ärztliche Praxis abgestimmter Katalog von Indikatoren (Kenngrößen), Items (konkrete Fragen) und Instrumenten mit denen die Qualität der Praxisorganisation gemessen und kontinuierlich verbessert wird.**

Verantwortlich für die Umsetzung und Weiterentwicklung des Europäischen Praxisassessments in Deutschland ist das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. AQUA ist ein national wie international tätiges anwendungsbezogenes Forschungs- und Beratungsunternehmen im Gesundheitswesen. Schwerpunkt des Leistungsangebots ist die Arbeit an qualitätsfördernden und gesundheitswissenschaftlichen Fragestellungen.

EPA wird in vier fachgruppenspezifischen Varianten angeboten:

1. EPA für Hausärzte (seit 2004)
2. EPA für Kinder- und Jugendmediziner (seit 2005)
3. EPA für weitere Fachgruppen – Spezialisten (inkl. Zuweiserbefragung, seit 2006)
4. EPA für Zahnärzte (seit 2006)

Eine Variante für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) befindet sich derzeit in Erprobung. Sie soll ab Anfang 2009 zur Verfügung stehen.

Praktische Umsetzung: 5 Schritte zur lernenden Praxis

1. Schritt: Vorbereitung
Der Einstieg in ein kontinuierliches Qualitätsmanagement mit EPA beginnt mit einer praxisinternen Teambesprechung, in der Ziele, Ablauf und Erwartungen mit dem gesamten Praxisteam besprochen werden. Der Praxis werden vorbereitende Unterlagen für diese Teambesprechung zur Verfügung gestellt. Dabei ist es besonders wichtig, das gesamte Team von vorneherein mit einzubinden.

2. Schritt: Evaluation
Um zu erkennen, wo Veränderungen gewünscht und sinnvoll sind, wird gemäß der EPA-Philosophie "Diagnose vor Therapie" zunächst der Status quo der Praxis festgestellt. Diesem Zweck dienen fünf valide Erhebungsinstrumente:

• schriftliche Befragung eines Arztes, das so genannte Selbstassessment, mit Fragen zur allgemeinen Praxisorganisation, zum Notfall- und zum Beschwerdemanagement etc.,
• schriftliche Befragung der ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeiter mit Fragen zur Arbeitsbelastung, Beurteilung der Teamsituation etc.,
• schriftliche Patientenbefragung mit Fragen zur Arzt-Patienten-Beziehung, Kommunikation, medizinisch-technischen Versorgung, Praxisorganisation etc.,
• Praxisbegehung durch einen geschulten Visitor,
• Arztinterview durch den Visitor.

3. Schritt: Moderierte Teambesprechung
Die gesammelten Daten werden in der eigens dafür entwickelten Internet-Datenbank Visotool® aufbereitet und in einer Teambesprechung am Visitationstag präsentiert.

So bekommt das gesamte Praxisteam Gelegenheit, das eigene Tun zu beurteilen und gemeinsam neue Ideen zu entwickeln. Der Visitor moderiert die Besprechung, stellt die Ergebnisse vor, hilft Praxisroutinen aus einem anderen Blickwinkel zu sehen, macht gemeinsam mit dem Team eine Stärke-Schwächen-Analyse und zeigt Entwicklungsmöglichkeiten auf.

4. Schritt: Benchmarking
Mit der Datenbank Visotool® steht der Praxis ein umfassendes Instrument zur Fortführung des Qualitätsmanagements zur Verfügung. Es ermöglicht jederzeit den Einblick in die eigenen Ergebnisse und schafft die Voraussetzung, die einzelnen Resultate mit denen anderer EPA-Praxen im Rahmen eines anonymen Benchmarkings zu vergleichen.

Die Praxis erhält durch EPA Rückmeldungen zu den fünf wichtigen Organisationsbereichen:

• Qualität und Sicherheit
• Information
• Infrastruktur
• Menschen
• Finanzen

Diese spiegeln sich in 225 Indikatoren und 365 Items (Fragen) wider. Ein Großteil davon wird über Patienten- und Mitarbeiterbefragung sowie durch den Visitor erhoben, so dass für die Praxis sehr wenig Aufwand entsteht. Die Indikatoren sind in die Themenbereiche Qualität und Sicherheit (z. B. Vereinbarung von Qualitätszielen, Hygiene, Fehler-, Notfall und Labormanagement), Informationen (z. B. Patienteninformation, Datenschutz), Infrastruktur (z. B. Erreichbarkeit und Ausstattung), Finanzen (z. B. Verantwortung und Planung, Verwaltung, Rechnungsstellung) und Menschen (z. B. Mitarbeiterorientierung, Beschwerdemanagement) gegliedert.***

Die Darstellungsweise im Visotool® geht von Übersichtstabellen, dem Vergleich mit Durchschnittswerten und Zielerreichungsgraden (siehe Abbildung 12.3), bis hin zu Streudiagrammen, die jeweils zeigen, wo die eigene Praxis im Vergleich zu den Praxen liegt, die bei dem jeweiligen Indikator am besten abschneiden. Interessanterweise gibt es eine Praxis, die überall zu den 25% besten Praxen gehört, genauso wenig gibt es Praxen, die überall unterdurchschnittlich abschneiden. Demnach sind die Verbesserungspotenziale je nach individueller Praxis sehr unterschiedlich (vgl. Abbildung 12.4).

Abb. 12.3: Visiotool-Haus (Pentagraph)

Abb. 12.4: Beispiel: Streudiagramm zur Mitarbeiterbefragung

Nimmt man das Beispiel aus Abbildung 12.4, wo ein Ergebnis aus der Mitarbeiterbefragung dargestellt ist, so stellt sich für die "eigene" Praxis ("Ihre Praxis") zunächst die Frage, warum bei der Hälfte der teilnehmenden Praxen die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Anerkennung, die sie für Ihre Arbeit bekommen, höher ist als bei einem selbst. Mit wenig Aufwand fallen jedem Praxisinhaber und jedem Praxisteam diverse Gründe und Möglichkeiten ein, dies zu ändern und zur Spitzengruppe, den besten 25% der Praxen aufzuschließen. Aber vielleicht will man in diesem Bereich auch gar nichts ändern, sondern zunächst abwarten und sich wichtigeren Indikatoren zuwenden. Aber was ist, wenn die "eigene" Praxis im Bereich der unteren 25% der Praxen liegt? Möglicherweise werden die Prioritäten dann ganz anders gesetzt.

5. Schritt: Eigene Qualitätsprojekte
Die in den ersten vier Schritten aufgezeigten Möglichkeiten zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung kann die Praxis selbstständig weiter verfolgen. Das AQUA-Institut bietet eine Online-QM-Materialiensammlung mit Ablaufbeschreibungen und Checklisten an.

Unter der Rubrik "Tipps aus der Praxis für die Praxis" können Erfahrungen zwischen den Praxen ausgetauscht werden.

Für Praxen, die das Europäische Praxisassessment eingeführt haben besteht die Möglichkeit, kostenlos am Fehlerberichtssystem www.fehlerzirkel.de (Fehlerberichtssystem wurde eingestellt) teilzunehmen. Hier werden nach dem Vorbild von http://www.jeder-fehler-zaehlt.de, jedoch in einer geschlossenen Nutzergruppe, kritische Ereignisse berichtet und gemeinsam Strategien und Maßnahmen zur Fehlervermeidung entwickelt, diskutiert und erprobt.

Erfüllung der GBA-Richtlinie mit EPA
Die in der G-BA Richtlinie [4] geforderten Grundelemente (§ 3) und Instrumente (§ 4) werden mit EPA abgedeckt. EPA konkretisiert darüber hinaus die genannten Anforderungen, so dass konkrete Messgrößen und Maßnahmen bezogen auf die Richtlinie definiert werden können. EPA stellt dar, welchen Bedarf eine Praxis im Hinblick auf die Anforderungen hat und bietet konkrete, unbürokratische Unterstützungshilfen bei der Umsetzung an.

Zertifizierung
Praxen, die das EPA-Verfahren vollständig durchlaufen haben, können gegen eine geringe Gebühr eine Zertifizierung durch die unabhängige und gemeinnützige Stiftung Praxissiegel e. V. erlangen (siehe Kapitel 12.6). Für die Zertifizierung durch Stiftung Praxissiegel e. V. müssen die Arztpraxen alle Elemente von EPA ordnungsgemäß durchlaufen (Selbstassessment, Befragungen, Visitation, Interview und Teambesprechung) und mindestens 50% der Indikatoren erfüllen. Besonderes Augenmerk liegt auf sicherheitsrelevanten Indikatoren, deren Erfüllung Voraussetzung für eine Zertifizierung ist. Stiftung Praxissiegel e. V. akkreditiert darüber hinaus die EPA-Visitoren.

Die Merkmale von EPA sind:

• geeignet für: Hausarztpraxen, Kinder- und Jugendmediziner sowie sonstige Fachgruppen,
• die Praxis bekommt Hinweise, Veränderungen dort zu initiieren, wo es praxisindividuell sinnvoll ist,
• konkrete Impulse und Anregungen zur Weiterentwicklung,
• EPA ist ein Vor-Ort-System, der Besuch einer Schulung ist nicht obligatorisch,
• mehrperspektivische IST-Analyse,
• Vergleich mit anderen Arztpraxen, anonym und sicher (Benchmarking),
• übersichtlicher Zeit- und Kostenaufwand und
• mit EPA erhält die Praxis alle nötigen Instrumente und Hilfestellungen, um die Richtlinie des G-BA zu erfüllen.

* äquivalent z. T. auch als Qualitätsspirale, QMKreislauf, PDCA-Zyklus oder DEMING-Wheel bezeichnet.

** Die Ergebnisse dieses Entwicklungsprozesses sowie die Ergebnisse einer internationalen Vergleichsstudie mit 300 Praxen aus 10 europäischen Ländern sind in der Buchpublikation R. Grol et al. (2005) "Quality Management in Primary Care" [5] zusammengestellt worden.

*** Version 2006 (D) ohne Administrative Items, 34 Dimensionen

12.5 Visitatie

Das Visitationsmodell, die VIP-Methode (Visit Instrument to Assess Practice Management), ist vom holländischen WOK entwickelt worden. Anhand eines Katalogs von Indikatoren wird in einer Praxisvisitation das Management der Arztpraxis begutachtet.

Dies erfolgt mit Hilfe verschiedener Instrumente:

• der Befragung von Patienten, Personal und Arzt,
• einem Selbstassessment der Praxis,
• Visitation,
• einem Feedback-Report und
• einer abschließenden Teambesprechung.

Im Assessment werden die Kompetenzen und Maßnahmen im Bereich der Praxisorganisation, die Zusammenarbeit mit anderen an der Versorgung teilnehmenden Professionen, die Dokumentation und die bisher realisierten Ansätze zu einer systematischen Qualitätsförderung erhoben.

Die Methode verfolgt einen edukativen Ansatz, keinen "top-down-Prozess" mit Sanktionen bei Nichterfüllung von Kriterien. Vielmehr werden mögliche Schwachstellen der Praxis deutlich gemacht und eine konstruktive Zusammenarbeit in der Erarbeitung von Wegen zur Verbesserung des Praxismanagements gesucht. Die Arztpraxis erhält nach Abschluss der Visitation konkrete Verbesserungsvorschläge, deren positive Wirkung auf die Qualität der Versorgung und die Arbeitszufriedenheit der Praxisteams vielfach dokumentiert sind. Der formative Charakter der Methode fördert die Professionalisierung der Praxen in Bezug auf ihr eigenes Management [2; 13; 15; 16]. Die VIP-Methode bildet eine wichtige Basis für die Entwicklung von EPA und in den Niederlanden für ein Akkreditierungsprogramm für Hausarztpraxen.

12.6 Stiftung Praxissiegel e. V.

Bislang suchen Patienten meist vergeblich nach unabhängigen Informationen, die sie bei der Wahl eines Arztes unterstützen. Qualitätszertifikate können ihnen helfen, eine Entscheidung zu treffen. Eine Zertifizierung wird gesetzlich nicht gefordert, ist aber prinzipiell sinnvoll, um als Praxis der Öffentlichkeit, überweisenden Ärzten und in zunehmendem Maße auch Kostenträgern ein besonderes Qualitätsbewusstsein zu signalisieren.

Stiftung Praxissiegel e. V. hat sich das Ziel gesetzt, durch die Akkreditierung von Anbietern und Qualitätsmanagement-Verfahren und die Zertifizierung von Arztpraxen, den Qualitäts- und Transparenzgedanken im Gesundheitswesen zu fördern. Die Initiative wurde im Jahr 2004 von der Bertelsmann Stiftung und TOPAS Germany e. V. ergriffen. TOPAS Germany e. V. entwickelt europäisch abgestimmte Modelle zur Qualitätsförderung. Zusammen haben beide mit Stiftung Praxissiegel e. V. eine unabhängige Institution für mehr Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen geschaffen.

Dem Vorstand von Stiftung Praxissiegel e. V. gehören Prof. Dr. Eckart Fiedler, Dr. Brigitte Mohn und der Allgemeinmediziner Dr. Stefan Bilger an. Ein Fachbeirat mit Mitgliedern aus Medizin, Wissenschaft und Patientenberatung aus Deutschland und der Schweiz kümmert sich um die inhaltliche Weiterentwicklung der Qualitätsanforderungen. Ein Kuratorium bestehend aus Entscheidungsträgern von Krankenkassen, Ärzten- und Patientenverbänden legt strategische Ziele fest.

Abb. 12.5: Stiftung Praxissiegel e. V. im Überblick

Aufgaben und Ziele
Der gemeinnützige Verein setzt sich für die Weiterentwicklung und Verbreitung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung ein, indem er anspruchsvolle Qualitätsmanagement-Verfahren, fachlich versierte Dienstleister sowie unabhängige Praxis-Visitoren anhand definierter Kriterien akkreditiert und Arztpraxen zertifiziert.

Mit der Akkreditierung und der Zertifizierung werden keine wirtschaftlichen Ziele verfolgt. Zur Akkreditierung durch Stiftung Praxissiegel e. V. muss ein Qualitätsmanagement-System definierte Kriterien erfüllen. Es muss insbesondere:

• indikatorenbasiert sein,
• auf dem Prinzip des Qualitätskreislaufes beruhen,
• mehrere Perspektiven berücksichtigen (Patienten, Ärzte, Mitarbeiter),
• und einen anonymen Vergleich mit anderen Anbietern ermöglichen (Benchmarking).

Gegenwärtig (Stand Oktober 2008) ist nur ein Qualitätsmanagement-System auf Basis dieser Kriterien anerkannt: das Europäische Praxisassessment (EPA). Arztpraxen, die dieses Qualitätsmanagement-System erfolgreich anwenden und den Qualitätsanforderungen von Stiftung Praxissiegel e. V. genügen, verleiht der Verein für drei Jahre ein Zertifikat für Transparenz und Qualität.

EPA setzt auf Qualitätsentwicklung zum Beispiel in den Dimensionen "Erreichbarkeit und Ausstattung der Praxis", "Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern", "Beschwerdemanagement" oder "Hygiene und Infektionsschutz".

Zielgruppen und Nutzen
Derzeit können Hausärzte, Zahnärzte, Kinder- und Jugendärzte sowie Fachärzte das Zertifikat beantragen. Seit dem Jahr 2004 haben insgesamt 1000 niedergelassene Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen das "Praxissiegel" erhalten. Zukünftig soll es auch Zertifikate für neue Versorgungsformen, wie Medizinische Versorgungszentren und Praxisnetze geben.

Die Zertifizierung bestätigt der Praxis, dass sie ein Assessment anhand der Indikatoren gemäß EPA durchgeführt hat und dass sie sich in einem Prozess kontinuierlicher Qualitätsverbesserung befindet. Das Zertifikat dient der Öffentlichkeit, d. h. Patienten, Versicherten, Angehörigen sowie Kostenträgern als Nachweis, eine gut organisierte Praxis vorzufinden, in der wesentliche Qualitätsanforderungen erfüllt werden.

Durch die sorgfältige Auswahl der Qualitätsmanagement-Systeme, der Anbieter und Visitoren wird das Vertrauen bei den Patienten in die Arztpraxis gestärkt. Zertifizierte Praxen haben die fortwährende Verbesserung der Behandlungsabläufe im Blick. Daraus resultieren mehr Freiraum für die persönliche Betreuung des Patienten, kürzere Wartezeiten, mehr Effektivität und geringere Kosten. Es ist zu erwarten, dass die Krankenkassen künftig genau prüfen werden, mit welchen Ärzten sie Verträge abschließen. Mit dem Zertifikat von Stiftung Praxissiegel e. V. können Ärzte ihre Qualität darlegen.

Abb. 12.6: "Musterzertifikat" von Stiftung Praxissiegel e. V.

Im Jahr 2007 hat Stiftung Praxissiegel e. V. die Wirkungen des QM-Systems EPA auf die Arztpraxis prüfen lassen. Der Erfolg des Systems konnte nachgewiesen werden: 87 Prozent der befragten Ärzte gaben an, dass EPA sie motiviert hat, sich weiter mit der Qualitätsförderung in der Praxis zu beschäftigen. Auch Aspekte der Arbeitszufriedenheit der Ärzte und Mitarbeiter verbesserten sich nachweislich. Die Kultur der Zusammenarbeit hat sich weiterentwickelt, was nach der Beschreibung der Ärzte auch einer erhöhten Wertigkeit der praxisinternen Teambesprechung zu verdanken ist. Patienten profitierten insbesondere von der Einführung eines systematischen Fehler- und Beschwerdemanagements (Weitere Informationen unter: http://www.praxissiegel.de).

Ablauf und Rezertifizierung
Für die Zertifizierung durch Stiftung Praxissiegel e. V. müssen die Arztpraxen alle Elemente von EPA ordnungsgemäß durchlaufen haben (Selbstassessment, Befragungen, Visitation, Interview und Teambesprechung) und mindestens 50% von insgesamt über 200 Indikatoren erfüllen. Besonderes Augenmerk liegt auf neun sicherheitsrelevanten Indikatoren, bei denen keine Mängel festgestellt werden dürfen. Sofern sie alle Anforderungen erfüllen, können die Praxen den Zertifizierungsantrag und die erforderlichen Unterlagen einreichen. Ziel eines konsequent eingeführten Qualitätsmanagements ist es, einen Qualitätsentwicklungsprozess (im Sinne des Qualitätskreislaufs oder PDCA-Zyklus) in Gang zu bringen und nachhaltig zu unterstützen. Dem liegt das Verständnis von einer Praxis als lernender Organisation zugrunde. Inwieweit dies tatsächlich gelungen ist, kann im Rahmen der Rezertifizierung nach drei Jahren geprüft werden. Es wird erwartet, dass eine Praxis bis dahin konkrete interne Qualitätsentwicklungsprojekte erfolgreich durchgeführt hat und deren Ergebnisse beschreiben kann.

12.7 Gemeinschaftszertifizierungen

Für Praxisnetze oder Praxen, die im Bereich des QMs kooperieren, können unter bestimmten Voraussetzungen Gemeinschaftszertifizierungen durchgeführt werden.

Eine Gemeinschaftszertifizierung basiert auf dem Zertifizierungsverfahren für die DIN EN ISO 9001 und wendet sich an Zusammenschlüsse eigenständiger Firmen/Praxen, welche ein gemeinsames QM-System verwenden. Dazu gehört eine koordinierende Stelle, die zentrale QM-Funktionen wahrnimmt. Wesentliche zentrale QM-Funktionen sind:

• ein gemeinsames QM-Handbuch,
• die zentrale Überwachung und Entwicklung des QM-Systems, z. B. durch einen gemeinsamen QM-Beauftragten,
• zentral gesteuerte, interne Audits, die praxisübergreifend stattfinden können,
• die Durchführung zentraler Management Reviews, bezogen auf das gemeinsame QM-System.

Bei der Gemeinschaftszertifizierung wird jede beteiligte Einrichtung einzeln zertifiziert und erhält ein eigenes, voll gültiges Zertifikat. Je nach Integrationsgrad der oben genannten Funktionen in die Gemeinschaftszertifizierungen reduziert sich der Umfang der Audits gegenüber einer regulären Einzelzertifizierung und damit auch die entsprechenden Kosten im Idealfall um bis zu 40%.

Gemeinschaftszertifizierungen sind darüber hinaus geeignet das Benchmarking und Voneinander-Lernen zu unterstützen. Erste Erfahrungen zeigen, dass diese Art der Zertifizierung einen hohen Grad an Organisation und Zusammenarbeit der beteiligten Praxen voraussetzt.

Literatur

1. Deutsches EFQM-Center (2002) Das EFQM-Modell für Excellence. EFQM, Frankfurt/Main
2. Eliasson G, Berg L, Carlsson P, Lindstrom K et al., Facilitating quality improvement in primary health care by practice visiting. Qual Health Care. (1998), 7, 48–54
3. Fessler J, Gross J (2000) Berichtssystem zur Qualitäts- und Kostensteuerung in Praxisnetzen. In: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Handbuch für Netzberater, KBV, Köln
4. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagementrichtlinie vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 18. Oktober 2005.
   Volltext | 80 KB (9.07.08)
5. Grol R, Dautzenberg M, Brinkmann H, (eds.) (2005) Quality Management in Primary Care. European Practice Assessment. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh
6. Harr R (2002) Chance und Herausforderung mit dem EFQM-System. Niederndorf
7. International Organization for Standardisation (ISO) (1995) The ISO 9000 familiy. ISO, Geneva
8. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Richtlinien der KBV für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs- Richtlinien der KBV) gemäß § 75 Abs. 7 SGB V vom 20. Januar 2000.
   KBV-Qualitätssicherung (4.06.08)
9. Kolkmann FW, Scheinert HD, Schoppe C, Walger M, KTQ – Projekt zur Zertifizierung von Akutkrankenhäusern. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. (2000), 94, 651–657
10. Krumpaszky HG (2002) Das KTQ-Modell. In: Hindringer B, Rothballer W, Thomann HJ, Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Aktueller Ratgeber für alle Bereiche des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen, TÜV-Verl., Köln
11. Niebling M, Mühlbacher A, Nübling M, Böckmann H and others, EFQM in der Hausarztpraxis – Ein Modell aus der ambulanten Versorgung. 
    EFQM in der Hausarztpraxis (18.07.08)
12. Paeger A, Qualitatsmanagement in der medizinischen Rehabilitation – Vergleich internationaler und nationaler Konzepte. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. (2002), 96, 17–24
13. van den Hombergh P (1998) Practice visits – Assessing and improving management in general practice. WOK, Nijmegen
14. van den Hombergh P, Grol R, van den Hoogen HJ, van den Bosch WJ, Assessment of management in general practice: validation of a practice visit method. Br J Gen Pract. (1998), 48, 1743–1750
15. van den Hombergh P, Grol R, van den Hoogen HJ, van den Bosch WJ, Practice visits as a tool in quality improvement: acceptance and feasibility. Qual Health Care. (1999), 8, 167–171
16. van den Hombergh P, Grol R, van den Hoogen HJ, van den Bosch WJ, Practice visits as a tool in quality improvement: mutual visits and feedback by peers compared with visits and feedback by nonphysician observers. Qual Health Care. (1999), 8, 161–166

Zusätzliche Literatur:

1. Bode S, Dannenmaier G, Harder J, Settgast M (2008) KTQ-Praxisleitfaden Pflege. IEGUS, Berlin
2. Engels Y, Campbell S, Dautzenberg M et al., Developing a framework of, and quality indicators for, general practice management in Europe. Fam Pract (2005), 22, 215–222
3. Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S et al., Testing a European set of indicators of the management of primary care practies. Fam Pract (2006), 23, 137–147
4. KTQ-GmbH (2004) KTQ-Manual. Version 2.0. Praxen. Köllen, Bonn
5. KTQ-GmbH (2004) KTQ-Manual. Version 5.0. Krankenhaus. Dt. Krankenhaus Verlags- Ges., Düsseldorf
6. KTQ-GmbH (2005) KTQ-Manual. Version 1.0. Rehabilitation. Köllen, Bonn
7. KTQ-GmbH (2005) KTQ-Manual. Version 2.0. Institute Pathologie. Köllen, Bonn
8. KTQ-GmbH (2006) KTQ-Manual. Version 1.0. Pflege. Dt. Krankenhaus Verlags-Ges., Düsseldorf
9. Lüthy A, Dannenmaier G (2006) KTQ für Praxen und MVZ. Handbuch zum KTQ-Schnelleinstieg. Dt. Krankenhaus Verlags-Ges., Düsseldorf